disturbi dell'alimentazione: cause e conseguenze

“Gli occhi di chi ha esplorato i grigi abissi della malinconia,

della depressione, dell’anoressia e della bulimia

sapranno vedere e godere di tutti i colori del mondo”.

Fabiola De Clerque

I Disturbi dell’Alimentazione sono patologie che associano aspetti psicologici ad aspetti fisici, dove cioè la sofferenza psicologica agisce su comportamenti legati all’alimentazione che influiscono fortemente sul peso corporeo e sulla salute fisica.

In particolare, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell’Associazione Psichiatrica Americana (DSM–V) distingue tre principali Disturbi dell’Alimentazione: Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e Disturbo da Binge-eating (Alimentazione Incontrollata).

Chi soffre di anoressia presenta una severa perdita di peso (inferiore all’85% del peso standard), con una costante ed angosciante paura di ingrassare, ed una preoccupazione estrema per il peso e le forme corporee. Il comportamento alimentare può essere restrittivo (cioè assunzione di pochissime calorie) o con abbuffate associate a condotte di eliminazione (sport sfrenato, vomito autoindotto, lassativi, diuretici).

La persona bulimica compie abbuffate ricorrenti, associate o meno, a comportamenti di compenso o eliminazione, ma con una costante preoccupazione per il peso e le forme corporee. Generalmente il peso è nella norma o leggermente superiore.

Chi presenta un disturbo da alimentazione incontrollata è in forte sovrappeso, attua abbuffate frequenti legate a un profondo senso di impotenza, senza condotte di eliminazione.

L’aspetto fondamentale di questi disturbi è, come dicevo poco sopra, la profonda sofferenza emotiva legata al comportamento alimentare; ciò richiede quindi, per il superamento della sofferenza, anche e soprattutto un trattamento psicologico oltre che medico.

I disturbi del comportamento alimentare sembrano essere il risultato di un’interazione di influenze provenienti dalla società, dalla famiglia e dall’individuo. Si può dire che sono quindi un disturbo bio-psico-sociale.

Nessun fattore da solo è di solito tanto forte da creare un disturbo dell’alimentazione. Ma più numerosi sono i fattori presenti, più alta è la probabilità che si sviluppi.

Si può dire che i fattori sociali, familiari e biologici preparano il terreno per lo sviluppo del disturbo, e che, una volta preparato il terreno, le caratteristiche psicologiche dell’individuo sono il fattore determinante.

Il ruolo della società

I disturbi dell’alimentazione sono sicuramente tutti influenzati nel loro sviluppo da fattori ambientali e socio-culturali.

Per l’Alimentazione incontrollata, la società, con la pubblicità e con l’enorme disponibilità di cibo legata al benessere economico, fornisce l’oggetto dell’azione incontrollata del mangiare, e, con la vita sedentaria, acuisce il mantenimento del sovrappeso, senza però essere fattore eziologico del disturbo.

Per l’anoressia e la bulimia l’influenza socio-culturale è invece centrale nella “scelta psicologica”, da parte dei soggetti, del disturbo stesso.

Entriamo nel dettaglio della questione.

Le radici sociali del crescendo epidemico dell’anoressia e della bulimia possono essere collegate alla definizione del nucleo di sofferenza di base della vita dei soggetti che soffrono di questi disturbi: un profondo senso di inadeguatezza. Mara Selvini Palazzoli (1998) parla di “sentire un difetto in se stessa”.

Una simile angoscia fa sentire queste persone fortemente impotenti, soverchiate e quindi passive; un grande sollievo viene loro dal ribaltare tale costellazione di sentimenti grazie al movimento attivo, questa volta, e di controllo (aspetto centrale nei disturbi dell’alimentazione) consentito dalla concretizzazione del malessere generico in qualcosa di ben definito (il corpo appunto, nello specifico il peso eccessivo, le cosce troppo grosse, ecc.), con l’effetto antidepressivo immediato, consentito dall’esperienza della dieta.

E’ come dire: “Io mi sento profondamente e confusamente insoddisfatta/o di me. Cosa posso fare per piacermi/piacere? Il corpo magro è un qualcosa di concreto su cui posso agire, sentirmi attiva/o, e che socialmente è apprezzato”.

E’ ovvio che un tale movimento difensivo è possibile solo in una cultura in cui “magro è bello”.

Non è un caso che in quelle culture in cui “grasso è bello” (come per esempio nei Paesi Arabi non ancora occidentalizzati, la gran parte dell’Africa e una parte, anche se in diminuzione, dell’Asia) i disturbi del comportamento alimentare non sono presenti.

Inoltre, a conferma dell’importanza del messaggio sociale “magro è bello” nello sviluppo dei disturbi alimentari, alcune ricerche hanno rilevato che l’aumento dei casi di anoressia e bulimia è coinciso con il cambiamento dei canoni sociali di bellezza femminile: nello specifico, dalla fine degli anni ’50 e durante gli anni ’60 e ’70 le misure delle modelle della famosa rivista ‘Play boy’ e delle partecipanti al concorso di bellezza ‘Miss America’ erano drasticamente diminuite, cioè non richiedevano più come canone estetico forme piene e tondeggianti (come potevano essere per ex. quelle di Marilyn Monroe, per intenderci). E come dicevo prima, questo cambiamento concreto dell’immagine femminile è coinciso proprio con un incremento epidemiologico dei disturbi dell’alimentazione.

Questo spiega in parte anche il motivo per cui questi disturbi sono presenti nella maggior parte dei casi nelle ragazze (anche se negli ultimi anni si sta assistendo ad un aumento di anoressia e bulimia tra i ragazzi ): la nostra cultura spinge più le femmine che i maschi a preoccuparsi del loro corpo come immagine, che deve avere determinate caratteristiche (capelli, vestiti, forme, nello specifico la magrezza appunto, ecc.); per i maschi pare avere, invece, più importanza la posizione sociale, la forza, il coraggio e solo in tempi più recenti l’aspetto fisico, che deve essere però piuttosto muscoloso che non magro: non a caso il fenomeno del culturismo più ossessivo e maniacale, che ricorda molti tratti dell’anoressica e della bulimica, è un fatto prevalentemente maschile (vigoressia).

Ma perché nella cultura occidentale è emerso l’ideale di magrezza? Non esiste ancora una risposta univoca a questa domanda, ma sulla base di alcune ricerche, è stata fatta l’ipotesi secondo cui gli attuali valori culturali di magrezza sarebbero il simbolo di un progresso nella liberazione delle donne: il corpo femminile magro è antitetico al corpo formoso, rotondo, materno del passato, e sottolinea caratteristiche di alto valore, come l’indipendenza e l’autocontrollo.

Un altro fattore sociale che ha influenzato lo sviluppo dei disturbi alimentari è, paradossalmente, il movimento femminista: il movimento delle donne ha dato un grosso e importante contributo positivo alla presa di coscienza delle donne appunto dell’importanza di difendere la loro autonomia e dignità personale, ma parallelamente a questo, nella lunga transizione dal vecchio al nuovo le donne oggi sono ancora pressate, perché svolgano a tempo pieno il ruolo di mogli e madri, con una richiesta sempre più forte di essere “superdonne”. Nello strenuo tentativo di “avere tutto ed essere tutto”, è possibile che alcune donne sentano di non avere il controllo sulla propria vita e lo cerchino quindi nella dieta e nella forma del proprio corpo, cioè in un ambito in cui riescono a esercitarlo in maniera assoluta e personale (così almeno credono...).

Parallelamente a ciò si è sviluppata una sorta di pregiudizio nei confronti dell’obesità, per cui gli obesi sono considerati psicologicamente deboli e instabili, fisicamente poco attraenti e spiacevoli.

Pensiamo anche al continuo messaggio “magro è bello” che ci arriva dalla pubblicità di quasi ogni prodotto, o di come oggi una taglia 46, un tempo considerata normale, è trattata da marche famose come taglia oversize!

Quante ragazze poi hanno avuto l’esperienza di essere derise o emarginate se anche leggermente in sovrappeso?

Qual è dunque la ‘soluzione’ per essere accettati e felici di sé? La magrezza e la dieta. Appunto.

Il ruolo della famiglia

Generalmente la famiglia è l’unità più influente nella vita dell’individuo.

Per famiglia intendiamo genitori, nonni, fratelli, parenti acquisiti e coniugi (per gli adulti), cioè quelle persone che hanno la maggiore influenza, nel passato e nel presente, nella vita dell’individuo.

La famiglia può quindi influire grandemente allo sviluppo (o alla prevenzione) dei disturbi alimentari fornendo l’ambiente, i valori, gli atteggiamenti e i comportamenti che all’interno di questa unità vengono modellati e rinforzati.

Quali sono i fattori familiari che influiscono sullo sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare?

Un primo fattore, che si riscontra nella maggior parte delle famiglie con un componente con disturbo alimentare, è la mancanza quasi totale di comunicazione sana delle emozioni (dove per ‘sana’ si intende ‘autentica’).

Raramente queste famiglie incoraggiano e modellano l’espressione diretta ed aperta delle emozioni, perché i genitori non hanno mai imparato a loro volta dai loro genitori come esprimere i sentimenti in maniera adeguata.

Così i figli crescono in un ambiente in cui ci sono pochi, o nessuno, sfoghi sani per l’espressione sana delle emozioni. Mano a mano che questi sentimenti e frustrazioni si accumulano, il componente familiare futuro anoressico o bulimico si rivolge al cibo e alla gestione del proprio corpo per distrarsi dalla gestione dei sentimenti.

Per questo motivo nelle famiglie in cui c’è una gestione indiretta delle emozioni, come per esempio l’espressione della depressione attraverso l’alcool, c’è una maggiore probabilità che cresca una figlia anoressica o bulimica.

Un altro fattore che si riscontra spesso nelle famiglie con figli affetti da disturbi dell’alimentazione è la grande importanza che i genitori, o un genitore, danno alla dieta, al cibo, al peso o alla bellezza fisica, e questo con discorsi ricorrenti e/o con esempi comportamentali personali.

Un padre che fa sempre apprezzamenti positivi, o negativi, su come la figlia sta ingrassando o di come sta dimagrendo, o su come sta con un dato vestito piuttosto che con un altro, o una madre che si pesa ogni mattina e si arrabbia se è ingrassata di un chilo o se non riesce ad andare tutti i giorni in palestra, comunicano alla figlia messaggi esistenziali del tipo “magro è bello”, come dicevamo prima.

E i figli, per rispondere alle aspettative dei genitori, si adeguano a questo ideale.

Anche il perpetuare la “sindrome della brava ragazza” influisce sullo sviluppo dei disturbi alimentari: essere sempre e comunque una brava ragazza, accondiscendere a tutto ciò che i genitori desiderano; questo significa mettere da parte i propri bisogni personali, il che crea sentimenti di frustrazione e depressione. I disturbi alimentari forniscono uno sfogo indiretto a questi sentimenti.

Osservando questi e altri fattori spesso ricorrenti nelle famiglie in cui è presente un soggetto con un disturbo del comportamento alimentare, alcuni studiosi hanno descritto 3 tipologie familiari più comuni.

Ovviamente la maggior parte delle famiglie è una combinazione di questi tipi, ognuna con le sue caratteristiche peculiari. Questa classificazione serve per semplificare e comprendere più facilmente le possibili dinamiche presenti.

C’è la cosiddetta famiglia perfetta, che nega l’esistenza dei normali problemi esistenti necessariamente in ogni famiglia, e che fa credere alla ragazza che i suoi familiari siano perfetti. Sfortunatamente questa convinzione determina una pressione ancora più forte a vivere secondo ideali irrealistici, una sempre maggiore insoddisfazione di sé che via via facilita l’innesco del processo psicologico che abbiano descritto prima nell’instaurarsi del disturbo.

Esiste poi la famiglia iperprotettiva: in questa famiglia manca la fiducia fondamentale nella capacità degli altri membri, specialmente nella ragazza anoressica o bulimica, di avere cura di se stessi. In questo modo la famiglia rende la separazione particolarmente difficile per la giovane, la quale ha imparato che nessuno al di fuori della famiglia può prendersi cura di lei o che non esiste nessuno su cui fare affidamento, tanto meno se stessa.

Questo sistema familiare ovviamente non incoraggia i figli ad essere autonomi ed indipendenti, il che preclude lo sviluppo di un senso di competenza generale personale, che si ricerca invece nella specifica gestione del proprio corpo.

Infine la famiglia caotica, non strutturata ed instabile, in cui i genitori non sono disponibili edi figli si allevano da sé. Le regole non esistono o sono contraddittorie. Le emozioni qui sono espresse, ma in modo indiretto e quasi esclusivamente sotto forma di rabbia. Tutto è incontrollabile e imprevedibile.

L’alimentazione incontrollata qui è l’unica valvola di sfogo vista dalla ragazza, mentre l’alimentazione restrittiva e i comportamenti di compensazione gli unici eventi prevedibili e controllabili della sua vita.

Inoltre, se è vero che la famiglia può influenzare l’individuo, è anche vero che questi con il suo disturbo ha un impatto enorme sulla famiglia, e spesso l’impatto è funzionale a uno scopo che l’individuo vive come vitale per la sua sopravvivenza.

Il disturbo può aiutare a distrarre i familiari da un altro problema familiare, per esempio un forte conflitto di coppia.

Oppure il sintomo potrebbe ‘servire’ alla ragazza anoressica o bulimica per attirare l’attenzione su di sé: potrebbe chiedere con questo che qualcuno le chieda come sta, che si interessi dei suoi sentimenti, che qualcuno risponda a lei, non a quello che fa o non fa, ma a lei e a come si sente.

Un’altra funzione del sintomo alimentare evidenziato da numerosi studi è quella di esercitare finalmente potere e controllo su qualcosa (il proprio corpo), visto che al soggetto con disturbo alimentare è stato sempre impedito dalla famiglia in ogni altro campo o situazione. Rispetto al  controllo la persona anoressica, a differenza della bulimica, ne va fiera mentre l’altra è in perenne frustrazione perché lo perde con le abbuffate (il binomio qui è controllo/dis-controllo).

O ancora può essere strumento per gestire la propria separazione e individuazione. Questi sono compiti centrali nell’adolescenza (periodo privilegiato per lo sviluppo di questi disturbi), e in questo periodo la ragazza può scegliere i comportamenti sintomatici per manifestare il disagio o per iniziare a individuarsi come diversa dai familiari. Sfortunatamente, al contrario, i sintomi alimentari tendono a legittimare i comportamenti di iperprotezione e controllo dei familiari.

Va ricordato invece che la ragazza anoressica, bulimica non è più una bambina, ma un’adulta che sta crescendo, e che ha bisogno di essere trattata come tale così che possa usare il suo ‘potere’ e il suo ‘controllo’ per una sana crescita e un sano benessere, e non per un ‘controllo’ e ‘potere’ autodistruttivi.

Fattori individuali

E veniamo ora alla terza tipologia di fattori che intervengono nello sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare: i fattori individuali. Questi sono la costituzione biologica e le caratteristiche di personalità.

Per quanto riguarda la costituzione biologica, visto il taglio non prettamente medico, ma piuttosto psicologico con cui sto trattando l’argomento, dirò solo che aspetti appunto fisici come la costituzione non proprio longilinea, per esempio, esistono e hanno un peso nella manifestazione di questi disturbi.

Analizziamo invece sono le caratteristiche di personalità.

Per personalità si intende uno schema organizzato di comportamenti e pensieri che caratterizza il modo in cui un individuo si rapporta con se stesso e col mondo.

Di solito ciò che sta alla base dell’approccio diverso di ognuno di noi alla vita è la personalità. Quindi, tornando ai disturbi alimentari, anche se la società ci fa pressione perché siamo magri ed è possibile che la famiglia fornisca un ambiente conforme allo sviluppo di un disturbo alimentare, alla fine è il modo in cui l’individuo risponde e tratta quell’ambiente che determina se quella persona svilupperà o no il disturbo.

L’esperienza clinica e i diversi studi sul tema indicano alcuni tratti di personalità comuni alle persone con disturbo del comportamento alimentare.

Primo tra tutti è la scarsa autostima. Scarsa autostima significa che l’individuo non si piace, e sebbene la ragazza anoressica o bulimica o obesa si focalizzi sulla sua persona fisica, in realtà non le piace la sua persona interiore. Ma, come ho detto anche prima, questa sua insoddisfazione profonda e generica viene più facilmente individuata e controllata dandone una concretizzazione legata all’aspetto fisico.

Un altro aspetto di personalità caratteristico è un deficit di consapevolezza, cioè l’incapacità di identificare accuratamente e di rispondere alle emozioni: le ragazze con disturbo alimentare, come accennato, non sono state abituate in famiglia a riconoscere e ad esprimere le proprie emozioni e sensazioni, e questo le porta a un esagerato autocontrollo e rigidità finalizzati a soddisfare le aspettative altrui.

E questo si collega ad un altro aspetto di personalità caratteristico: il bisogno di approvazione/dipendenza. Ciò non significa che la persona con disturbo del comportamento alimentare dipende per la sua sopravvivenza dagli altri, anzi spesso sono più gli altri che dipendono dalla sua capacità di essere disponibile alle loro necessità. Ciò in cui è dipendente è il momentaneo senso di autostima che deriva dall’essere approvata dagli altri.

Da qui deriva anche il perfezionismo di questi soggetti. Il non riuscire a raggiungere la perfezione porta inevitabilmente alla paura di non essere approvati dagli altri e a rafforzare lo scarso concetto di sé, e nello stesso tempo ad evitare le situazioni che non possono essere gestite in modo perfetto: ciò porterebbe a sviluppare una forte necessità di controllare totalmente alcuni aspetti della propria vita. La scelta è verso se stessi e il proprio corpo in particolare.

Anche la compulsività è un tratto di personalità legato al perfezionismo: questo mezzo rigido e a volte impersonale di relazionarsi al mondo ha fondamentalmente lo scopo di gestire la paura e l’ansia associate alla disapprovazione.

Legato al perfezionismo è pure il pensiero “tutto o nulla”, bianco o nero, magro o grasso, bello o brutto... Questo pensiero è molto rilevante nel comportamento restrittivo dell’anoressica o nell’abbuffata della bulimica e dell’obesa.

Una caratteristica di personalità è inoltre la scarsa tolleranza all’ansia e alla frustrazione, cioè la persona trova difficile ritardare la gratificazione: tipicamente desidera essere magra, ma non solo, desidera essere magra adesso. Ciò spiega la drastica riduzione dell’alimentazione e i comportamenti compensatori all’abbuffata.

L’ultimo tratto individuale che voglio sottolineare è la difficoltà a prendere decisioni che vivono le persone con disturbo del comportamento alimentare. Esse non solo non sono state abituate a farlo, ma facendo anche dipendere la loro autostima dal giudizio degli altri, spesso non decidono nulla. E attuano un comportamento compensatorio all’ansia o con le abbuffate (scaricamento della tensione) o con il comportamento restrittivo (controllo totale e negazione dell’ansia).

Tutti i fattori individuali che ho ora descritto sono aspetti che favoriscono l’insorgenza del disturbo dell’alimentazione, e sono anche fattori che tra loro si influenzano e che derivano da quello che inizialmente abbiamo evidenziato come disagio di fondo: un profondo senso di inadeguatezza.

 Per concludere: l’aspetto fondamentale di questi disturbi è la profonda sofferenza emotiva legata al comportamento alimentare; ciò richiede quindi, per il superamento della sofferenza, anche e soprattutto un trattamento psicologico oltre che medico.

Non affronterò qui le tematiche inerenti gli interventi terapeutici (individuali, familiari, di gruppo, con o senza ricovero ospedaliero), rimandando ad un prossimo articolo, indicazioni su ciò che la famiglia può fare per prevenire un disturbo alimentare o per facilitarne la dismissione.