Obesità e Chirurgia Bariatrica

La chirurgia bariatrica consiste in un insieme di procedure che promuovono la perdita di peso attraverso la riduzione dell'assunzione e/o l'assorbimento degli alimenti. Per poter accedere all’intervento il paziente deve essere fortemente determinato ad attenersi a rigorose linee guida alimentari ed a svolgere una regolare attività fisica dopo l'intervento. Inoltre, il soggetto deve accettare di impegnarsi a lungo termine anche per il follow-up ed il trattamento medico post-operatorio. Questi comportamenti sono indispensabili per mantenere i risultati ottenuti con la chirurgia bariatrica.

Subito dopo l'intervento chirurgico bariatrico, il paziente è limitato ad una dieta liquida, che comprende alimenti come brodo o succhi di frutta diluiti. Questa linea è adottata fino al recupero completo del tratto gastrointestinale dall'operazione. Nelle fasi successive, il paziente è "costretto" ad assumere solo modeste quantità di cibo, poiché se supera la capacità contenitiva dello stomaco può sperimentare nausea, cefalea, vomito, diarrea, disfagia ecc. Le restrizioni alimentari dipendono in parte dal tipo di intervento chirurgico. Molti pazienti, ad esempio, avranno bisogno di assumere un multivitaminico al giorno per tutta la vita, per compensare il ridotto assorbimento di nutrienti essenziali.

Attualmente, la chirurgia bariatrica rappresenta un'opzione idonea per i pazienti che:

• Presentano una grave obesità;
• Non sono riusciti ad ottenere risultati efficaci con un programma alimentare controllato
• Presentano patologie associate, come ipertensione, ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito, iperlipidemia e apnea ostruttiva del sonno.
• Presentano un IMC (Indice di massa corporea) > 40 (obesità di IIIa classe/gravissima);
• Presentano IMC > 35 (obesità di IIa classe/grave), associato ad almeno una condizione patologica connessa all'obesità in grado di migliorare con la perdita di peso.

Classificazione delle procedure chirurgiche

Le procedure bariatriche possono essere raggruppate in tre categorie principali:

Interventi malassorbitivi.
Le procedure chirurgiche malassorbitive riducono l'assorbimento del cibo. Comportano una riduzione irreversibile delle dimensioni dello stomaco e la loro efficacia deriva €‹principalmente dalla creazione di una condizione fisiologica: la cavità gastrica viene collegata alla parte terminale dell'intestino tenue, con conseguente limitazione dell'assorbimento di calorie e nutrienti. Appartengono a questa tipologia:

• Diversione biliopancreatica (forma più ampia di bypass gastrico, con la tasca gastrica unita all'ileo. Produce il malassorbimento più estremo);
• By-pass digiuno-ileale

Procedure restrittive

Gli interventi di tipo gastrorestrittivo limitano l'introduzione del cibo mediante una prevalente azione meccanica. Si basano sulla formazione di una piccola tasca gastrica nella parte superiore dello stomaco, che limita il volume gastrico e lascia il canale alimentare in continuità attraverso un orifizio stretto e non dilatabile. Le procedure restrittive agiscono per ridurre la quantità di cibo assunta per via orale. Appartengono a questa tipologia:

• Bendaggio gastrico regolabile;
• Gastroplastica verticale;
• Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale parziale);
• Pallone intragastrico (trattamento transitorio non chirurgico).

Interventi misti.
Le procedure bariatriche miste applicano contemporaneamente entrambe le tecniche, come nel caso del bypass gastrico o della sleeve gastrectomy con switch duodenale.

Complicanze:
Lo scopo della chirurgia bariatrica è di ridurre il rischio di malattia o morte associato all'obesità. In generale, le procedure malassorbitive inducono una maggiore perdita di peso rispetto alle procedure restrittive, tuttavia presentano un profilo di rischio più elevato.

Nel postoperatorio, alcune complicanze a breve termine (entro 1-6 settimane dopo l'intervento) possono includere emorragie, infezione delle ferite chirurgiche, occlusione intestinale, nausea e vomito (dovuti ad eccesso di cibo o a stenosi nel sito chirurgico). Altri problemi che possono manifestarsi sono relativi alle carenze di sostanze nutritive, tipiche dei soggetti sottoposti a procedure bariatriche malassorbitive che non assumono vitamine e minerali; in casi estremi, se i pazienti non affrontano il problema, possono verificarsi malattie come pellagra (causata da carenze di vitamina B3, niacina), anemia perniciosa (carenza di vit. B12) e beri beri (causata dalla mancanza di vitamina B1 tiamina). Dopo la chirurgia bariatrica, altre complicazioni mediche importanti possono includere: tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda nelle gambe ed embolia polmonare), infarto, polmonite, infezioni del tratto urinario, ulcere gastrointestinali, fistola gastrica e/o intestinale, stenosi ed ernie (laparocele ed ernia interna).

Psicopatologia e Chirurgia Bariatrica:
L'obesità è una problematica con molteplici fattori, genetici, metabolici, ormonali, psichici e sociali, che ne contribuiscono l'insorgere, per questo motivo è consigliabile che il candidato venga sottoposto ad una valutazione dello stato mentale. Cogliere la natura profonda del disagio permette di comprendere le motivazioni sottostanti allo stile di vita che hanno favorito l'insorgere del problema e definire un intervento di sostegno coerente con la struttura di personalità del paziente.

Durante la valutazione si indagherà se esistono stati psicopatologici che potrebbero rappresentare delle controindicazioni e specifiche attitudini che, pur non configurando un quadro clinico, giocherebbero un ruolo nel determinare l'esito dell'intervento ed il benessere del paziente. Se nella prima condizione l'operazione potrebbe essere discutibile, nella seconda sarebbe utile un percorso psicologico pre e post peratorio.

Allo stato attuale, non esiste un’asserzione paradigmatica ed ampiamente condivisa rispetto alla qualità della ricaduta di un disturbo mentale sulla procedura bariatrica. Va ricordato, però, che esistono quadri psicopatologici i cui sintomi (per esempio il “binge eating”) condizionano l’aumento eccessivo di peso. Inoltre, l’assunzione di molti psicofarmaci può determinare notevole incremento ponderale e rendere difficile ottenere un efficace dimagrimento. In aggiunta, occorre sottolineare che la natura stessa di alcuni disturbi mentali non consente al paziente, in alcun modo, di costruire una motivazione e, quindi, una capacità di gestire il percorso bariatrico.

In presenza di livelli severi di psicopatologia, l’intervento di chirurgia bariatrica è in linea generale controindicato e l’indicazione all’intervento può essere posta solo eccezionalmente per gravi motivi medici (prognosi quod vitam infausta per motivi legati all’obesità), sempre con il formale consenso  dello psichiatra di riferimento e possibilmente con il coinvolgimento delle strutture psichiatriche territoriali competenti.

Rappresentano in linea generale controindicazioni all’intervento di chirurgia bariatrica i quadri di Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi; i Disturbi Correlati a Sostanze; la Schizofrenia e gli altri Disturbi Psicotici e i Disturbi Dissociativi. Questi casi possono presentare sintomi così gravi da inficiare la capacità stessa di fornire un consenso valido.

Nell’ambito dei Disturbi dell’Umore è necessario porre diagnosi differenziale tra disturbi di diversa gravità. Il Disturbo Depressivo Maggiore ed il Disturbo Bipolare costituiscono una controindicazione all’intervento di chirurgia bariatrica.

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo non è espressamente citato tra le controindicazioni psichiatriche alla chirurgia bariatrica nelle linee guida internazionali. Tuttavia, la qualità e l’intensità dei sintomi ossessivi devono essere attentamente valutate per confermare o instaurare un opportuno percorso terapeutico.

Anche per i Disturbi del Controllo degli Impulsi è necessario valutare caso per caso l’opportunità dell’intervento, con un’attenta analisi costi-benefici.

Disturbi del comportamento alimentare e chirurgia bariatrica:
I Disturbi del comportamento alimentare sono di particolare interesse in ambito bariatrico, non solo nella valutazione delle eventuali controindicazioni, ma anche nello studio delle indicazioni in rapporto al tipo di intervento e nella valutazione del rischio post-operatorio.

La presenza nell’anamnesi del paziente obeso di un periodo di Anoressia Nervosa  implica un elevato rischio di una ricaduta con sintomi anoressico-bulimici nel postoperatorio. Il dimagrimento può divenire “inarrestabile” e il corpo non essere percepito nella sua realtà. Si parla in questi casi di Post-surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD).

La Bulimia Nervosa (DSM-IV-TR: 632-36) è considerata una controindicazione alla chirurgia bariatrica. Può essere presente nell’anamnesi o, più raramente, ancora in atto al momento della valutazione, quando il paziente obeso, percependosi troppo grasso, considera le condotte di eliminazione, in particolare il vomito autoindotto, come rimedio all’eccessiva ingestione di cibo. Il vomito ripetuto, come sintomo, è un grave fattore limitante il buon esito di qualsiasi intervento, sia per le possibili complicanze a livello gastrico ed esofageo (particolarmente negli interventi che interessano lo stomaco) sia per la possibile induzione di quadri carenziali anche acuti (deficit di tiamina) e di condizioni squilibrio elettrolitico. La presenza di bulimia nervosa richiede interventi terapeutici adeguati. Solo dopo remissione stabile e duratura dei sintomi sarà possibile intraprendere una nuova valutazione del percorso bariatrico.

Il peso da attribuire in chirurgia bariatrica alla presenza del Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder, BED) è ancora controverso. Sebbene il BED non sia espressamente citato nelle linee guida internazionali tra le controindicazioni psichiatriche assolute a interventi di chirurgia bariatrica, molti dubbi permangono sulla opportunità di trattare chirurgicamente e anche sul tipo di intervento più indicato per questi pazienti. In ogni caso, un trattamento psicoterapeutico, nel corso del quale valutare il tempo e il tipo di un eventuale intervento seguito da un prosieguo della psicoterapia anche nel post-operatorio, sembra essere oggi l’approccio più largamente condiviso.

La Night Eating Syndrome (NES) è caratterizzata da anoressia mattutina anche se il soggetto consuma la prima colazione; iperfagia serale con consumo di almeno il 50% dell’introito energetico giornaliero dopo cena; insonnia caratterizzata da almeno un risveglio per notte con consumo di cibo durante i risvegli; persistenza dei sintomi sopraindicati per tre mesi o più; non soddisfazione dei criteri diagnostici per Bulimia Nervosa o Disturbo da Alimentazione Incontrollata. Anche per questo disturbo la valutazione dell’accesso alla chirurgia bariatrica è controverso. In linea generale, sono consigliabili, prima dell’intervento, più colloqui diagnostici, un percorso terapeutico atto a migliorare la condotta alimentare, eventualmente un trattamento farmacologico teso a ripristinare la qualità del sonno, e infine la messa in atto di un adeguato progetto integrato psiconutrizionale nel periodo post-operatorio.

Supporto psicologico e chirurgia bariatrica:
Il rapporto con il cibo è sempre legato in maniera più o meno stretta allo stato emotivo del paziente e può assumere qualità peculiari che configurano vari quadri di condotta alimentare che può essere opportuno cercare di modificare prima di accedere all’intervento di chirurgia bariatrica, o per i quali può essere utile pianificare un percorso terapeutico mirato nel post-operatorio.

In generale, l’emotional eating (fame emotiva o fame nervosa) è il ricorso al cibo per placare emozioni che il soggetto non è in grado di temperare diversamente. Le emozioni possono essere sia negative, sia positive. Tra le sensazioni che scatenano l’assunzione di cibo possono essere comprese la noia, vissuta come assenza di stimoli, la stanchezza fisica o l’esigenza di rilassarsi.

La condotta alimentare del soggetto obeso può prendere forme che vanno, in uno spettro di continuità, da anomalie poco rilevanti fino ai disturbi del comportamento alimentare descritti in precedenza. I principali comportamenti alimentari disfunzionali, descritti in letteratura, sono:

• iperfagia prandiale (gorging);

L’iperfagia prandiale, talvolta definita come “gorging”, è caratterizzata dall’ingestione rapida di una grande quantità di cibo ai pasti. Il consumo in eccesso di cibo può rappresentare una mancanza di consapevolezza enterocettiva e/o l'incapacità di discernere stimoli interni come la fame, appetito, sazietà, o pienezza. In alternativa, l'eccesso di cibo può rappresentare una decisione consapevole di mangiare in eccesso o mangiare di più sotto la spinta emotiva.

• piluccamenti frequenti (grignotage, nibbling, grazing);
• frequenti infra-pasto (snacking)
• bramosie selettive per cioccolato, carboidrati semplici o altro (selective food craving, sweet eating);
• abbuffata compulsiva (binge eating) o assunzione incontrollata di cibo, conseguente ad un bisogno sorto all’improvviso ed irrinunciabile, con impossibilità di fermarsi e assunzione contemporanea di cibi dolci e salati, fino ad una sensazione di estrema pienezza gastrica.

.Il livello motivazionale del paziente che dovrà subire un intervento di chirurgia bariatrica è di fondamentale importanza nella valutazione pre-operatoria. I soggetti più propensi ad attribuire responsabilità a cause esterne tenderanno a farlo anche dopo l'intervento e a seguire con minor impegno i suggerimenti diretti a una corretta alimentazione post-chirurgica.

Nella valutazione pre-chirurgica, così come all’inizio di qualunque altro intervento mirato alla perdita di peso, è importante entrare in contatto con le aspettative del paziente. I pazienti che affrontano un intervento di chirurgia bariatrica possono avere delle aspettative che vanno oltre il dimagrimento. E’ abbastanza frequente, infatti, che le aspettative in questo senso siano “magiche”, non realistiche e che i pazienti si aspettino un calo ponderale nettamente superiore a quello medio raggiungibile. Nella terapia non chirurgica dell’obesità, un calo ponderale del 5-10%, stabile da un anno, è già considerato un successo, ma chi soffre di obesità ha spesso aspettative irrealistiche e tende a sovrastimare gli effetti delle cure, sia in termini quantitativi di calo ponderale che qualitativi di miglioramenti estetici. Alcuni pazienti si aspettano, dopo il calo ponderale, di riottenere un peso e un aspetto fisico come quello che avevano (o “ricordano” di avere avuto) in età giovanile e non si attengono al dato di realtà.

Oltre alle aspettative in termini di calo ponderale è importante esaminare le aspettative dipendenti dal dimagrimento. Molti pazienti attribuiscono all’obesità numerosi problemi, dall’ansia alla depressione, dai problemi familiari alla carenza di autostima, problemi nelle relazioni affettive e/o sociali, problemi lavorativi, e si aspettano che la riduzione del peso porti con sé anche la loro risoluzione. La delusione di tali aspettative nel post-operatorio, può portare ad una perdita di motivazione e al fallimento della procedura di intervento, determinando anche complicazioni fisiche gravi.

Un ulteriore aspetto da considerare riguarda la valutazione che il paziente ha della propria immagine corporea. L’Immagine corporea (body image) è un costrutto psicologico complesso che comprende aspetti percettivi, emotivi, valutativi e relazionali legati al proprio aspetto fisico. Ha chiari effetti sul funzionamento sociale e sulla qualità di vita. Un alto grado di insoddisfazione per la propria immagine corporea si associa in genere a scarsa autostima, problemi sessuali e difficoltà relazionali. La tendenza ad associare il valore personale al proprio aspetto fisico rappresenta l’assunto centrale del disturbo dell’immagine corporea. Poiché un’immagine corporea negativa è il fattore determinante nel motivare i soggetti obesi ad intraprendere un percorso di dimagrimento, un approccio psicologico, sia in fase diagnostica che nel corso del trattamento è fondamentale per risolvere le preoccupazioni ossessive per il proprio aspetto e le aspettative irrealistiche affidate alla perdita di peso.

È infine importante indagare ed affrontare le eventuali difficoltà che impediscono al paziente di seguire le indicazioni nel post-chirurgico. Alcuni ostacoli possono essere:

• presenza di umore depresso,
• presenza di difficoltà all’interno della famiglia come carenza di supporto e/o di assistenza nel periodo post-operatorio;
• carenza di risorse economiche e logistiche;
• difficoltà cognitive, in particolare la capacità di comprendere le prescrizioni;
• aspettative ed eventuali comunicazioni incongrue dei familiari verso il paziente, i quali ad esempio,  pur desiderando che il paziente dimagrisca, lo invitano a provare cibi appetitosi e calorici;
• precedente storia di non aderenza alle prescrizioni: in questo caso occorre studiare dettagliatamente la tipologia di prescrizioni che ha determinato il comportamento di non aderenza;
• entità del cambiamento richiesto, soprattutto in termini di modificazione dello stile di vita. La modificazione dello stile di vita è un processo lento, lungo e difficoltoso che richiede una stretta  interazione tra medico e paziente.

In conclusione quindi, prima di intraprendere un percorso impegnativo e tortuoso come la chirurgia bariatrica è consigliabile intraprendere un percorso psicologico per comprendere meglio qual è la propria motivazione e aspettative rispetto alla perdita di peso e soprattutto per prendere consapevolezza di quali sono le dinamiche che non hanno permesso una modificazione dello stile di vita antecedete la procedura chirurgica.

Bibliografia:
B. L., C. M. R., L. C., M. F., S. S.¸Suggerimenti per la valutazione psicologico-psichiatrica del paziente obeso  candidato alla chirurgia bariatrica, Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle Malattie

          Metaboliche

G. G., Obesità e Chirurgia bariatrica, state of mind

sicob.org/00_materiali/attivita_linee_guida.pdf

my-personaltrainer.it/salute-benessere/chirurgia-bariatrica.html

endocrinologiaoggi.it/2011/06/terapia-chirurgica-dellobesita/

pazienti.it/malattie/obesita

chirurgiaobesi.it/bendaggio-gastrico.html