Il tempo: elemento della cura e del setting in psicoterapia

La cura nella clinica: una domanda di efficienza e tempestività Sin dalla nascita della psicologia e della psicoanalisi freudiana (“figlie e figliastre” della psichiatria), lo sforzo di classificare i vari disturbi psicologici e le relative cure (diagnosi e prognosi) ha sempre seguito il “paradigma scientifico”. Si intende attribuire alla psicologia quella sicurezza determinista (misurazione, previsione, riproducibilità) che tanto è apprezzata nelle scienze “esatte” (quelle che hanno permesso il passaggio dalle intuizioni dell‟artigiano“ artista alle leggi scientifiche e alla tecnologia). Perciò, la sindrome “clinica” da sempre accompagna il trattamento dei disturbi psicologici fondato sul colloquio.

Del resto, malgrado ampi sforzi e indubbi successi tecnologici in alcuni campi, come nella chirurgia e negli strumenti di indagine e di manipolazione della materia organica, la medicina non è mai diventata del tutto una scienza “esatta”, riuscendo a raggiungere solo la precisione della prevedibilità statistica. Più si approfondiscono le conoscenze sul corpo umano e più se ne intuisce la complessità sistemica che sfugge, in parte, al paradigma del riduzionismo positivista.

Ciò ha comportato una secolare discussione tra psichiatri e psicoterapeuti (psicoanalisti in primis) relativamente a esiti “clinici” accettabili scientificamente nei trattamenti psicoterapeutici fondati solo sul colloquio e le sedute. A una mentalità scientifica positiva risulta sempre difficile accettare che il semplice scambio di parole e di simboli possa influenzare il chimismo dei neurotrasmettitori e, di conseguenza, i comportamenti, gli stati di coscienza, le emozioni e i sentimenti e le correlate relazioni tra soggetti. I progressi nella conoscenza del cervello, delle sue aree e del loro modo di attivarsi (grazie alla risonanza magnetica funzionale) permettono di misurare le modificazioni, per esempio, di ipofisi e amigdala anche in presenta di una psicoterapia.

Sembrerebbe un punto a favore delle psicoterapie, ma la strada per una diversa articolazione dei paradigmi di scientificità è ancora lunga. Infatti, nelle aspettative della gente comune e degli operatori, rimane pur sempre la domanda implicita: “dottore, mi curi, presto e bene”. Che si tratti di eliminare sintomi o di sradicare patologie chiaramente diagnosticate, ogni medico ha appreso da sempre a cercare di rispondere a questo sotteso imperativo, considerandolo un elemento essenziale della deontologia e della professione. Nella domanda del paziente c‟è sempre la richiesta di tempestività dell‟intervento clinico, dovuta all‟urgenza di eliminare l‟eventuale pericolo di vita o la sofferenza, il dolore, che non è mai meramente fisico. Con i correlati della paura, dello spavento, dell‟angoscia del “non sapere, non comprendere”: “cosa mi succedere?” Nella aspettativa di una scomparsa “immediata” dei sintomi e delle patologie si celano i deliri di onnipotenza dei medici e il desiderio infantile del paziente de una “magia” miracolistica che gli permetta di sperimentare l‟“alzati e cammina” d‟evangelica memoria.

Un desiderio, quello del risanamento immediato, così potente, negli uomini, che spesso si concretizza, probabilmente per un effetto placebo: il sentirsi “preso in cura, o in considerazione” attiva ed eleva le difese immunitarie e l‟autocura, primi presidi del benessere del nostro corpo. 2. Curano le psicoterapie? Sappiamo che una delle critiche più forti portate alla psicoanalisi riguarda propriamente il tempo della terapia: se a un paziente si chiedono due o tre sedute settimanali di un‟ora circa l‟una, per più anni, quali correlazioni si possono inferire rispetto ai disturbi psicosomatici, che l‟hanno portato in analisi, e alla loro evoluzione risolutiva? In un periodo di vita di cinque, dieci anni, tenendo anche conto che ogni sette anni le cellule di un organismo vivente si rinnovano completamente, non è possibile controllare tutte le variabili in gioco, così da indicare una relazione di causa “ effetto tra l‟evoluzione dei sintomi, delle patologie psicologiche denunciate e il loro trattamento psicoterapeutico.

In alcune situazioni patologiche, in cui ogni tipo di intervento clinico si è dimostrato, sinora, insoddisfacente (come nei casi di depressione maggiore), si giunge a sostenere che sono significativi, anche se non risolutivi, interventi complementari, come la somministrazione di psicofarmaci e i colloqui di psicoterapia. Per questi motivi, ma prevalentemente per la domanda impellente dei pazienti, si sono sviluppate varie “tecniche” per accelerare i tempi: è la vasta area delle “psicoterapie brevi” che puntano a ridurre o eliminare i sintomi rapidamente. In molti disturbi psichici, infatti, come nei casi delle fobie, a partire dal sintomo si genera un “”marasma” psichico invalidante: eliminando l‟insorgenza del sintomo, il soggetto ritrova un accettabile autocontrollo psicofisico. Sulla durata nel tempo dell‟efficacia delle psicoterapie brevi, la letteratura è ancora controversa. Possiamo perciò sostenere che, nelle psicoterapie, la variabile “tempo della terapia” è un elemento strutturale del setting psicoterapico.

Famosi sono, in psicoanalisi, i significati attribuiti ai ritardi nel presentarsi in seduta, alla “perdita di tempo”, al fatto che, concretamente, “il tempo è denaro” nel rapporto tra analista e paziente e che il tempo rappresenta un potente “esame di realtà” con cui il paziente “deve” confrontarsi nelle sue eventuali fughe dissociative, nelle sue dislocazioni psichiche deliranti, tra onnipotenza e impotenza. In sintesi, possiamo sostenere che la questione dell‟efficacia della psicoterapia centrata sulla parola viene valutata a partire da una domanda di cura di una patologia, di un disturbo, di un malessere. Siamo pur sempre nell‟ambito clinico in cui si sottolinea la disfunzione della malattia e le conseguenti terapie: quanto più il disturbo è alto, tanto più la domanda implicita di cura richiede urgenza e rapidità di intervento e di soluzione.

Ciò che è efficiente, cioè rapido e deciso dallo sguardo esterno, autorevole e insindacabile del dottore, delle tecniche d‟indagine e delle medicine (l‟insieme dell‟ “intervento di cura”), è efficace.

Soggetti che si auto - curano Esiste una domanda di “cura” dei disturbi psichici in cui “si prende tempo”, sia da parte del paziente, sia da parte dell‟analista; in cui proprio il tempo lungo, la periodicità blanda costituiscono la caratteristica strutturale del setting terapeutico?

La mia pratica psicoterapeutica permette di rispondere positivamente. In un certo numero di casi, il paziente “si mette nelle mani dell‟analista” per imparare a “prendersi in e per mano”, per sviluppare le capacità di autocura e di accudirsi da sé stesso. Sono i pazienti che scelgono l‟efficacia, che richiede tempo e sapienza nel gestire l‟incertezza e sopportare i disturbi dei sintomi, piuttosto che l‟efficienza di eliminare tempestivamente, ma provvisoriamente, i sintomi e il relativo malessere. In questi casi la psicoterapia esce dal paradigma della clinica e della centratura sull‟impellenza della guarigione dei sintomi e della “malattia”. Entra in un territorio in cui necessariamente si modifica il setting perché si modificano i ruoli dell‟analista e del “paziente”.

Chi cura chi, in questo nuovo contesto? Di quale domanda di cura si tratta? E‟ proprio la trasformazione della domanda l‟indicatore dell‟evoluzione del setting e, in esso, del diverso utilizzo del tempo: dalla fretta dell‟efficienza del tutto e subito, all‟efficacia del prendersi il tempo che serve per riflettere su di sé, analizzare i propri comportamenti, il proprio mondo emotivo, rendendo esplicito e accettando il proprio groviglio di desideri, paure, dolori, legami e interazioni con “gli altri”.

Questo processo di consapevolezza di “secondo livello” di sé diventa il “fattore terapeutico”. Quando un soggetto, che può aver incontrato lo psicoterapeuta sotto l‟urgenza di disturbi psicosomatici ed effettuato un certo numero di sedute ravvicinate, riesce a modificare la propria “domanda di cura”, passando dall‟efficienza della veloce soluzione dei propri problemi, delegandola al “dottore - analista”, all‟efficacia del “prendersi cura si sé”, allora l‟alleanza terapeutica e il setting psicoterapeutico mutano. Si tratta di accompagnare e sostenere, da parte dell‟analista, il lavoro psichico, il dialogo che il soggetto intraprende con il proprio psicosoma (con sé stesso).

La periodicità dei colloqui può acquistare scadenze più lunghe, anche alternando periodi di maggiore o minore frequenza. E‟ il soggetto stesso che tende a regolarsi, sentendosi libero di concordare il tempo dei colloqui con l„analista. Una libertà di verificare permanentemente l‟alleanza terapeutica, si noti, che si crea nel soggetto solo se è condivisa e suggerita dall‟analista stesso. Se l‟analista si sente libero nella co-costruzione del setting, allora può raggiungere il risultato terapeutico di far sperimentare anche al paziente questa libertà di autodeterminare il tempo e il modo di sentirsi, vedersi, analizzarsi, autocurarsi, insomma. Prendendosi il tempo dell‟efficacia, cioè della sua vita.

Ecco, dunque, l‟evoluzione dei ruoli, tra paziente (divenuto ormai “soggetto”) e analista. La gerarchia dell‟ “up“ down”, dell‟occhio esterno che “sa” guardare, diagnosticare, pronosticare e “dare ricette”, indicazioni, o, come nella psicoanalisi classica, tacere, imperscrutabile come una sibilla, il tema dell‟estraneità dell‟altro (alterità), speculare all‟estraneità a sé stessi, si riducono e mutano significati. L‟incontro con l‟analista diventa un appuntamento con sé stessi in cui si fa una verifica più intensa del lavorìo psichico e del vivere quotidiano in cui si è coraggiosamente e piacevolmente impegnati, sopportando i dolori del corpo, dei sentimenti, delle relazioni.

L‟analista diventa una parete d‟ascolto, uno specchiarsi, un “altro” che è vissuto come un sé più distaccato. La classica domanda del paziente al dottore: “specchio delle mie brame, chi è la più bella del reame? (= dimmi che sono sano)” si trasforma: “tu, che ti riconosco come mia parte esterna, dialoga con le mie parti interne per sostenere il mio lavoro quotidiano di integrarle maggiormente e di incrementare la mia coscienza unitaria e, perciò, maggiormente armonica”. Naturalmente, ogni soggetto ha le sue ferite psichiche e fisiche, che si condensano in dubbi e paure sulla tenuta della propria potenza, della propria resilienza. L‟autostima è ciò su cui si accanisce il contesto familiare e sociale e culturale per “controllare”, marchiare i soggetti e uniformarli in individui “omogenei ed esecutori”.

Quando gli individui sono aiutati a ripensarsi “soggetti”, cioè ad aver cura di sé e delle proprie risorse per auto-rigenerarsi, l‟autostima cresce, ma nella direzione di una coscienza critica, sorvegliata, fieramente umile, lungi da ego narcisisti ipertrofici. La percezione del tempo della vita e del tempo nel setting psicoterapeutico cambia. Si torna periodicamente dall‟analista per: - poter accompagnare e sostenere sé stessi nella permanente autoanalisi rigenerativa; - permetterci di smaltire lo stress; - trasformare gli ostacoli in opportunità; - affrontare le decisioni e le scelte che ci impongono e ci propongono le condizioni in cui viviamo e i contesti in cui agiamo; - chiarire gli automatismi con cui trattiamo le emozioni e i sentimenti nella nostra rete di relazioni familiari e di lavoro; - lasciare le nostre confusioni mentali ed emotive dall‟analista e “vedere” con maggior chiarezza le nostre risorse e prospettive prossime e future. Tutto ciò può continuare negli anni, con periodicità molto lasca, senza pretese di guarire o di eliminare sintomi: non si eliminano dolori e tempeste emotive nei soggetti, ma si possono affrontare con l‟obiettivo, sempre riproposto, di sentirsi maggiormente integrato e armonico nel proprio vivere. Come si sa, in questi decenni sono state proposte varie forme di sostegno: coaching, tutoring, colloqui filosofici, meditazione ispirata alle tradizioni orientali, interventi psicosomatici più o meno olistici. Per quel che riguarda la loro origine “occidentale”, si tratta di tecniche, scuole o pratiche che si rifanno ai concetti fondamentali della psicoanalisi, principalmente riferendosi a Freud e Jung.

Ma molte di queste scuole o tecniche rimangono prigioniere del paradigma clinico della cura, dell‟ “intervento”, mettendosi in implicita concorrenza con le psicoterapie e creando aspettative di una rapida scomparsa di sintomi o disturbi. Ringrazio quei miei pazienti che sono riusciti a modificare, con me, il setting classico psicoterapeutico, uscendo dal paradigma della cura.

Ora procedono nella loro vita, trovando, nelle sedute, uno spazio-tempo in cui riconoscersi e rinforzarsi come soggetti liberi: hanno il coraggio di guardare con occhi tersi e penetranti (più liberi perché più “indipendenti” dalle loro idiosincrasie e dal loro psicoterapeuta) i dolori, i dubbi, le responsabilità e le scelte: è uno sguardo su di sé e sugli “altri”, parenti e colleghi e amici, uguale e diverso. Angelo Rovetta