Gli effetti analgesici della psicoterapia

INTRODUZIONE

Una metà di pazienti che affolla gli ambulatori medici lamenta ,almeno occasionalmente, qualcuno di questi dolori: cefalea, emicrania, dolori addominali, dolori ossei ed articolari, dolori mestruali, dolori legati a processi degenerativi muscolari e scheletrici, dolori reumatici, dolori cervicali e lombari, dolori intercostali ( a volte legati a contrazioni muscolari a motivo di ansia ),ecc.

Si stima che un italiano su cinque soffra di dolore cronico. I motivi scatenanti possono essere non di rado di difficile individuazione e derivare da fattori diversi. Comunque, il dolore può persistere anche a causa spesso di stress, stati depressivi, forte emotività, comportamenti additivi e disadattativi. In certi casi i dolori cronici possono ricollegarsi ad un' infanzia travagliata in cui si è stati esposti a traumi di varia natura che non sono stati evidentemente digeriti. Si tratta di una correlazione pericolosa di cui non si conoscono ancora del tutto bene i meccanismi biologici sottostanti.

Usualmente ci si reca nello studio dello psicoterapeuta per alleviare, o magari risolvere, stati psichici disadattativi che provocano sofferenza e malessere a livello emotivo e relazionale. La quota di sofferenza psichica, che spesso si accompagna a quella psichica, viene regolarmente affidata alle cure della medicina e quasi mai si pensa che tra le due vi possa essere una qualche correlazione. Eppure dolore fisico e psichico non sono così irrimediabilmente separati.

Nel cervello il dolore psichico condivide con quello fisico una buona parte di strutture attivanti quali l' insula anteriore e posteriore, la corteccia anteriore del cingolo, l' ipotalamo, il sistema limbico. In sostanza, il complesso sistema nocicettivo di cui disponiamo reagisce in ambedue le evenienze in maniera simile e integrata, anche se non identica. La psicoterapia, sotto vari aspetti, è in grado di influenzare positivamente le suddette strutture ed essere di beneficio oltre che alla sofferenza psichica anche in parte a quella fisica.

Nel proseguo, per chiarire l'argomento analizzeremo le seguenti tre tematiche: l 'effetto placebo, l' emotività e lo stress.


1- L'EFFETTO PLACEBO

L' effetto placebo non ha goduto, anche in un passato recente, di grande credito nonostante che la medicina antica se ne sia ampiamente servita. A tutt'oggi vi sono molti che continuano a credere si tratti di un fenomeno di suggestione. Per quanto riguarda il campo della nocicezione, non sono pochi i medici che pensano ancora che all' effetto placebo non corrisponda un vero dolore. Il placebo sarebbe quindi efficace solo per i cosiddetti “dolori mentali”. Inoltre funzionerebbe solo con persone deboli e suggestionabili.

Ma si sbagliano, visto che anche i medici rispondono al placebo. In effetti,esso si basa su un cambiamento di solito repentino di atteggiamento, ( nei confronti da parte del soggetto del proprio stato di malessere ), legato ad aspettative positive per un supporto terapeutico ritenuto valido ed efficace. Il tutto si tradurrebbe a livello neurobiologico in una serie di eventi complessi non ancora del tutto chiariti che investono il sistema nervoso con i sui neuromodulatori. Si sa che l'effetto placebo porta ,ad esempio, ad un incremento dei livelli di serotonina ( la molecola dell'equilibrio atarassico); inoltre anche il sistema dopaminergico viene ad essere riattivato e ciò è comprensibile in quanto questo esprime e veicola i nostri bisogni, le nostre aspettative, i nostri desideri. Si accrescono infine gli oppioidi endogeni.

Le endorfine danno benessere e rappresentano degli analgesici naturali. Per quanto riguarda la fenomenologia algica, l'effetto placebo non solo riduce la percezione soggettiva del dolore ma agisce anche contemporaneamente nel ridurre l'infiammazione, i gonfiori, le contrazioni muscolari, ecc.

Vengono influenzate in senso positivo ,sia le aspettative future nei confronti del dolore che verrà, sia le valutazioni su quello che è già stato.

In psicoterapia l'effetto placebo è di casa, e tanto più si accentua quanto maggiori sono l'autorevolezza, la competenza, la disponibilità e l'empatia che il professionista riesce a comunicare spontaneamente. Ma si corrono dei rischi quando lo psicoterapeuta ,a volte inconsapevolmente ,tende ad essere troppo rassicurativo o a promettere in breve tempo risultati irraggiungibili. Oltre ad essere un comportamento discutibile dal punto di vista deontologico, c'è la possibilità che vi siano conseguenze controproducenti riguardo allo stesso effetto placebo, come accade un po' quando a causa di un picco troppo elevato di insulina si finisce poi in ipoglicemia. Nel nostro caso la delusione ,che consegue dopo una prima fase di esaltazione ,si traduce in un peggioramento delle aspettative di miglioramento o guarigione, con una emotività che va dal positivo al negativo più cupo.

Ecco che si passa dall'effetto placebo a quello nocebo, il quale è altrettanto reale, ma dotato di caratteristiche opposte. Esso comporta infatti, come si può valutare mediante tomografia ad emissione di positroni ( PET ), una riduzione del livello di dopamina e di oppioidi endogeni in varie aree celebrali. Endorfina e dopamina vengono ad essere antagonizzati e deattivati.

Se esiste un sistema di ricompensa fisiologico sotto il controllo degli oppioidi endogeni euforizzante di tipo endorfinico ed in grado di inibire il dolore non solo fisico ma anche psichico, pare che vi sia un altro sistema antagonista la cui azione contrastante e di bilanciamento consente il controllo omeostatico dei vari stati emozionali. Una tale controazione sarebbe legata alla presenza di alcuni neuropeptidi, tra i quali i principali sono la dinorfina e la colecistochinina ( CCK ), che rendono possibile l'effetto nocebo. La dinorfina agisce principalmente sui suoi recettori kappa e produce disforia, inoltre nei suoi recettori chi diminuisce la liberazione di dopamina nel nucleo accumbens.

Le aspettative negative, con l'ansia anticipatoria che ne consegue, attivano la colestistochinina e così un forte stato di stress viene indotto da questa nel soggetto. Essa si fissa principalmente sui recettori di tipo B ,con azione antagonista rispetto a quella della morfina e delle encefaline. Si ha iperalgesia.

Se si dà una sostanza che blocchi i recettori della colecistochinina ,si produce analgesia per effetto del controbilanciamento di cui abbiamo accennato. Essa è in grado di trasformare l'ansia di soffrire in un vero e proprio dolore agendo sulle via nervose del sistema nocicettivo. Con la risonanza magnetica funzionale ,si evidenzia che il dolore atteso e quello effettivo producono analoghi cambiamenti nel cervello con l'interessamento pertanto del talamo, l'insula , la corteccia cingolata ( CCA ) e quella prefrontale.

Algesia psichica e quella fisica, pur con le loro peculiarità non sono inconciliabili, anzi si influenzano reciprocamente. Ad esempio, uno stato depressivo può aumentare di varie volte la percezione del dolore viscerale.

Come si è detto, l'effetto placebo in psicoterapia è la conseguenza di un atteggiamento di attese positive che si instaura nella relazione con il professionista. Dipende cioè da qualcosa che sta al di fuori del paziente, e tenderà con il tempo ad affievolirsi con lo sbiadire dell'immagine taumaturgica del terapeuta.

Il vero problema è quello di rendere stabile dal di dentro l'effetto placebo ,con un processo di maturazione che migliori e riorganizzi a livello biologico la struttura sinaptica della corteccia prefrontale (ricordo che l'effetto placebo, anche se temporaneamente, induce una aumento di attivazione nella corteccia prefrontale ed una riduzione di eccitazione nell 'amigdala). Per far ciò il soggetto dovrebbe apprendere a riorganizzare il proprio io sulla base di opportune esperienze costruttive, facendo leva sulle potenzialità residue di cui ancora può disporre.

Un progressivo aumento di genuina fiducia in se stesso, di reale autostima, non può che cambiare il sistema delle attese in senso positivo ,in quanto ora questo non verrà più alimentato dall'esterno ma da meccanismi interni dotati di maggiore stabilità. Purtroppo molti pazienti che vengono in terapia sembrano soffrire di uno stato cronico di nocebo. Gli stressati, gli ansiosi ,i depressi, i paranoici, vivono in una situazione di costante anticipazione di eventi negativi e catastrofici e quindi in uno stato generale di accresciuta sofferenza psichica e fisica.

Spesso dolore mentale e fisico si confondono quando Il sistema endorfinico viene sopraffatto da quello dinorfinico e CCKergico. Ricordo che le endorfine hanno un ruolo non secondario nell'accudimento dei piccoli e dei neonati. Un deficit in tal senso ci fa' capire alcune delle ragioni di tante trascuratezze e soprusi sui minori da parte di genitori ritenuti senza cuore. La psicoterapia ,se fosse praticata opportunamente e precocemente,potrebbe contribuire a interrompere quella che sembra una spirale perversa in cui il dolore dei genitori, riversato sui figli tenderà poi su questi ,come abbiamo già detto ,a cronicizzarsi in maniera quasi indelebile.


2- L'EMOTIVITA'

Il nostro complesso sistema nocicettivo agisce in maniera integrata. Non esiste un dolore puro percepito e discriminato a cui si aggiunge una qualche componente emotiva. Non si ha notizia di persone che abbiano riferito di una tale dissociazione. A meno che non ci spostiamo nel campo delle manipolazioni. Un tempo , quando venivano effettuate operazioni chirurgiche come la lobotomia o la cingolotomia, in cui i collegamenti con il sistema limbico venivano recisi, si assisteva a strani comportamenti. Il soggetto di punto in bianco riferiva che il dolore era sempre presente, ma sembrava non curarsene, come se questo avesse cambiato natura. Il dolore quindi, come noi lo conosciamo, senza la componente emotiva perde di significato, la stessa cosa avviene per i processi cognitivi quando viene a mancare l'emotività.

Se diamo uno sguardo succintamente al nostro sistema nocicettivo, vediamo che le fibre periferiche una volta penetrate nel midollo spinale posteriormente, fanno sinapsi con i neuroni di secondo ordine che si uniscono in fasci di cui il più importante e complesso è quello spinotalamico. Nel percorso verso il talamo numerose sue fibre si distaccano per connettersi con diverse strutture quali la formazione reticolare, il nucleo del tratto solitario e il locus coeruleus indispensabili anche per elicitare la risposta del SNA. Altre importanti connessioni riguardano il rafe magno, il grigio periacqueduttale (GPA) che hanno un ruolo fondamentale nella modulazione discendente inibitoria nei confronti dello stesso stimolo doloroso.

Ulteriori connessioni riguardano l'ipotalamo e l'amigdala. A livello corticale vengono interessate la corteccia anteriore del cingolo quella prefrontale e l'insula anteriore, che riceve le proprie afferenze dalle porzioni mediali del talamo.

Per quanto riguarda la percezione discriminativa e sensoriale del dolore questa trae origine dalla via che si diparte dalle porzioni del talamo laterale e si proietta verso l'insula posteriore. Un altra proiezione corticale riguarda la corteccia somatosensoriale primaria e secondaria.

Nonostante la complessità anatomica e neurofisiologica del sistema nocicettivo, esso agisce in maniera integrata per cui le diverse parti in gioco interagiscono e sono in costante comunicazione tra di loro. Le componenti emotive del dolore e quelle relative alla percezione sensoriale e discriminativa sono reciprocamente informate.

Ora ,la componente emotiva del dolore può risultare alterata nelle sue strutture come avviene nei soggetti ansiosi ed cronicamente stressati. Ad esempio nelle sindromi ossessivo-compulsive e nei paranoici la corteccia anteriore del cingolo risulta costantemente iperattivata. Essi vivono in una realtà percepita costantemente come minacciosa. Anche l'amigdala in questi si iperattiva e ciò per una debolezza funzionale della corteccia prefrontale esposta probabilmente a precoci esperienze disadattative.

Da questi pochi cenni si può intuire come svariati ed ostinati disturbi psichici possano alterare in senso negativo la stessa componente affettiva del sistema dolorifico abbassandone così la soglia. Invece quando la corteccia prefrontale è funzionale, fonte di autentica autostima, essa tende ad inibire e a tenere sotto controllo la corteccia anteriore del cingolo e quella somatosensoriale ,anticipando così una condizione di non dolore. D'altronde ,la corteccia prefrontale può considerarsi come associata alla analgesia endogena. Stimolazioni elettriche di questa a livello sperimentale inducono un aumento della soglia del dolore per attivazione del sistema oppioide e noradrenergico.

Nei soggetti ansiosi l'iperattività impotente della corteccia prefrontale destra si riverbera negativamente sul cingolato e l'amigdala creando un circuito che favorisce l'iperalgesia. E' ciò che succede in senso inverso anche nei casi di pazienti che soffrono di dolori cronici. Ad esempio nella sindrome del colon irritabile ,l'iperattivazione prefrontale che ne consegue ,tende ad attivare il paradigma dell'ansia anticipatoria.

Inoltre va ribadito che la risonanza soggettiva della sofferenza non è proporzionale all' entità fisica dello stimolo doloroso. Dolori minimi possono indurre sofferenze pesanti se vengono collegati intrinsecamente a significati distruttivi, se scatenano e diventano simboli di sconfitte morali ed esistenziali, se si intersecano con vissuti di angoscia distruttiva e paralizzante. E' ciò che si verifica sovente nelle sindromi depressive dove il soggetto è tutto introiettato nel suo tormento e nella visione di future prospettive catastrofiche.

A volte è la mente con le sue distorsioni cognitive a creare il sintomo doloroso. L'ansia che ne consegue, con l' iperattivazione del sistema simpatico ,diventa premonitrice di futuri probabili disturbi con la conseguente sintomatologia algica.

In genere in tutti i disturbi di somatizzazione ,quando il dolore psichico resta soprattutto a livello inconscio ,si assiste ad un proliferare di algie sotto forma di dolori alla schiena, pesantezza alle gambe, problemi di deglutizione, mal di testa, nausea, spossatezza, mestruazioni dolorose, insonnia, ecc. Il dolore psichico viene obliato e vissuto secondariamente, prendendo in considerazione solo quello fisico che potrebbe avere il sopravvento e diventare un dolore cronico patologico. Le emozioni troppo dolorose ,se non espresse apertamente, vengono escluse dalla consapevolezza in maniera difensiva quando appaiono intollerabili.

Come si vede, in numerosi casi per ridurre la sintomatologia dolorosa non servono solo i farmaci, che pur sono utili e a volte indispensabili, ma anche interventi che agiscano sulla psiche e quindi sul cervello per ristabilire un equilibrio che è stato perduto.

In campo psicoterapeutico le strategie d'intervento per ridurre un'emotività alterata sono soprattutto due. La prima è quella diretta, e mira ad accrescere nel soggetto la capacità di rilassamento che per molti individui risulta particolarmente ostica. Da ricordare che il dolore cattura automaticamente l'attenzione e questa è un prerequisito del dolore. Essa fa scattare l'allarme e tutto il corpo entra in uno stato di vigilanza. Senza attenzione non saremmo in grado di percepire il dolore nel modo in cui siamo abituati. Negli operati di cingolotomia infatti, il dolore appariva stranamente un qualcosa di quasi estraneo, di distante. Infatti la CCA fa parte del complesso meccanismo dell'attenzione. Distrarsi è stato sempre un espediente per ridurre la sofferenza. Gli individui che riescono ad attingere a questa risorsa riducono le pene del dolore cronico.

E' una capacità che può anche essere appresa. Si conoscono vari casi in cui i soggetti sottoposti a terapia cognitivo-comportamentale ne hanno tratto giovamento, ma non sono molti quelli che riescono a raggiungere questo obbiettivo.

Esercitarsi in varie tecniche di rilassamento favorisce, oltre che a ridurre la componente emotiva, la capacità di concentrarsi verso stimoli o sensazioni fisiche più positive, come quando si sposta l'attenzione sul flusso naturale del respiro durante un esercizio di meditazione o di yoga. Altre tecniche comunemente usate in psicoterapia sono il training autogeno , il biofeedback e l'ipnosi. Poiché il dolore aumenta in maniera pervicace le contrazioni muscolari ,non è facile rilassarsi di solito in quegli individui abituati a vivere e convivere nelle tensioni,per cui si richiede a volte molto esercizio. Inoltre il paziente deve imparare a prolungare e riprodurre gli effetti del rilassamento al di fuori delle sedute di addestramento.

La seconda strategia direi più complessa, dovrebbe mirare a potenziare l'effetto analgesico endogeno da parte della corteccia prefrontale con il suo potere di controllo sul sistema limbico e su quello opiaergico della gratificazione e analgesia. Acquisire il controllo cognitivo sulle emozioni è importante ,tenendo conto che l'ansia derivata da fobie, stress e conflitti tende ancor più a cronicizzarsi in presenza di una sofferenza fisica somatizzata. Per far ciò occorre esercitare i circuiti prefrontali acquisendo con l'aiuto dello psicoterapeuta concetti valutativi ed esperienze alternative in grado di rendere stabile e più solido un io debole e fragile ,ma anche spesso sfrontato ,che si dibatte con tutte le sue forze per apparire quello che non è.


3- LO STRESS

Gli effetti analgesici dello stress possono apparire a volte ambigui e discordanti. Come lo stress può aumentare l'appetito o in altri casi diminuirlo , oppure favorire lo smagazzinamento dei trigliceridi dalle cellule adipose per poi in seguito ,grazie all'azione dei glicocorticoidi favorire il processo opposto, cosi' analgesia o iperalgesia sovente si susseguono o sono alternativi in rapporto al genere di evento stressante ed al tipo di evoluzione che esso prende nel corso del tempo.

Quando ci si sente stressati di solito si va a caccia di stressor, di quegli eventi di vita cioè in grado di mettere in crisi l'equilibrio psichico spesso non stabile di un individuo. Il fatto e' che gli stressor, per quanto si cerchi di oggettivarli, rimangono sempre delle esperienze fortemente soggettive, e ciò perché essi dipendono nella loro valutazione da stili cognitivo-emotivi divergenti da persona a persona. Ciò che per uno è fonte di stress per un altro può non esserlo od esserlo in maniera lieve. Quello che ad uno procura ansia anticipatrice e sofferenza ed appare come un ostacolo insormontabile, per un altro può essere una fonte di stimoli ,una sfida eccitante da affrontare.

Inoltre non va dimenticato che una gran parte dello stress di cui la gente soffre non è occasionale ma legato a veri e propri stili di vita, si tratta cioè di stress spesso cronico e autoindotto. Esso rappresenta infatti inconsapevolmente una fonte di stimolazione indispensabile in grado di sopperire, almeno nelle intenzioni, ad una condizione mentale in cui apatia, abulia, abbattimento, anergia, tendono se non contrastati ad avere la meglio.

Lo stress di questo tipo funziona esattamente come la droga, è quindi un' arma a doppio taglio. La concentrazione degli oppioidi endogeni nel cervello aumenta con il raggiungimento positivo della mèta, ma diminuisce drasticamente con il fallimento. Questo avviene in quanto il rapporto tra stress ed il sistema oppioide è molto stretto e quest'ultimo è tra l'altro deputato al controllo omeostatico nei confronti della sofferenza psichica e fisica che si genera nelle situazioni di stress. Per tanto ,un deficit endorfinico cronico di queste molecole difensive finisce per accrescere la sofferenza psicofisica per iperalgesia, come accade anche nelle forme di patologia depressiva in cui il malessere incombente porta ,anche contro la volontà del soggetto, ad ideazioni di tipo catastrofico e suicidiario.

Gli oppioidi sono neuropeptidi ( proteine con meno di 100 aminoacidi ) che accumulati in apposite vescicole a livello presinaptico coesistono con altri neurotrasmettitori. Una volta immessi nello spazio sinaptico attivano i loro recettori con effetti quindi modulatori rispetto ad altri neurotrasmettitori. Sono distribuiti in varie aree del cervello, in particolare a livello ipotalamico, ipofisi, sistema limbico, grigio periacqueduttale ( PAG ), corna dorsali del midollo spinale.

L'azione del sistema oppioide nei confronti dello stress è di natura oppositiva o meglio modulatoria.

L'attivazione del nucleo paraventricolare dell'ipotalamo da parte dell'amigdala, che dà il via alla cascata di reazione neurobiologiche dello stress, viene trasmessa anche al nucleo arcuato ipotalamico che rappresenta la stazione di partenza del sistema endorfinico il quale si diffonde in ampie aree celebrali, in particolare verso il grigio periacqueduttale. Beta endorfine vengono secrete anche nell'ipofisi in risposta alla stimolazione del CRH. Queste , assieme all' ACTH, l'ormone che poi stimola nelle surrenali la produzione di glicocorticoidi, vengono ambedue sintetizzate a partire dalla stessa sostanza, la POMC ( proopiomelanocortina ) a suggerire quanto stretto sia il rapporto tra i due sistemi.

Se le endorfine fanno parte di un sistema della gratificazione e dell'analgesia psichica e fisica, non si vede come poi questo stesso sistema non possa non essere strettamente collegato a quello del desiderio e della motivazione. Senza desiderio la stessa gratificazione apparirebbe come qualcosa di non appetibile, ed è quello che succede quando vi è un deficit accentuato di dopamina ,come accade nelle forme severe di depressione. Le beta endorfine, infatti, attivano il centro dopaminergico dell' ATV, riducendo gli effetti inibitori del neurotrasmettitore GABA su di esso.

Il benessere psicofisico inoltre, non può essere raggiunto evidentemente quando si è tesi e per tanto il sistema oppioide beta endorfinico tende a controllare il nucleo paraventricolare dell'ipotalamo che è la porta a livello fisiologico dello stress. La sua azione si estende in senso inibitorio verso il locus coeruleus , il centro noradrenergico di adattamento allo stress, allo scopo di ridurre l'attività del sistema vegetativo simpatico a favore di quello parasimpatico ed inoltre a disattivare lo stato di vigilanza nella corteccia cerebrale. L ' azione, tra l'altro, degli oppioidi nella corteccia prefrontale è tesa alla riduzione dell' attività cognitiva. La loro funzione tuttavia non mira ad annullare lo stress ma semplicemente a mitigarlo ,allo scopo di evitare reazioni eccessive inconsulte che potrebbero essere controproducenti.

Una iperattivazione del sistema endorfinico si ha, a parte quando si fa uso di eroina e affini, in situazioni estreme di stress, soprattutto fisici, quando è necessario l'annullamento completo del dolore e della paura.

Ma l'effetto non dura indefinitivamente e presto ritorna la sofferenza. Ma esiste anche un sistema peptidico alternativo di controazione, che è legato alle dinorfine e alla colecistochinina (CCK). Queste promuovono effetti a livello di umore disforici e la stessa dinorfina interagendo con il recettore oppioide chi nel nucleo accumbens inibisce la liberazione di dopamina. La CCK, inoltre, agendo su recettori principalmente di tipo B blocca gli effetti analgesici delle endorfine. Attiva poi le reazioni di stress aumentando l'ansia , la vigilanza, e le capacita' di memorizzazione. Probabilmente abbiamo a che fare con due sistemi che si contrappongono e che quando sono equilibrati non producono effetti di rilievo.

Il sistema dinorfinico e CCKergico, che dovrebbero agire in situazioni emergenziali prenderebbero invece il sopravvento quando lo stress diventa distruttivo, per cui di conseguenza, l'iperalgesia si sostituisce all'analgesia. E lo stress tende a cronicizzarsi proprio per l'impossibilità e l'incapacità ad un certo punto di contrastarlo attivamente. Quando esso invece di far accrescere l'autostima dell'individuo ,e quindi le sue potenzialità , ne fa risaltare il senso di impotenza e frustrazione.

Il deficit amminico che spesso ne consegue, tipico degli stati stress depressivi, spiegherebbe l'algesia della quale soffrono le persone affette da tali patologie. Vengono allora amplificati modesti dolori viscerali e somatici, ed anche i comuni e spesso banali stress esistenziali occasionali vengono visti come degli ostacoli insormontabili. Tutto ciò sarebbe spesso la conseguenza di una serie a catena di eventi neurochimici che fanno capo alla lenta deplezione del locus coeruleus.

Quando questo funziona a dovere ,esso tiene sotto controllo l'asse dello stress, altrimenti si verifica che le sollecitazioni del CRH restino inefficaci e cosi' vengano amplificate con la conseguente iperattività del nucleo paraventricolare.

La risposta allo stress diventa eccessiva e con il cronicizzarsi di questo meccanismo si assiste anche ad una riduzione dell'attività serotoninergica, che in condizioni normali risulta più energica, ma anche misurata. Grazie alle connessioni con il sistema serotoninergico anche il rilascio di DA decresce e si assiste pure ad una diminuzione del numero di neuroni dopaminergici in funzione adattativa.

Quando il pool noradrenergico si indebolisce ,quello colinergico tende a prendere il sopravvento. L'iperattività della acetilcolina a livello corticale produce un' ipervigilanza, una tendenza a rimuginare in maniera ossessiva e penosa, come accade in alcune forme depressive. Da quanto accennato si osserva che una cascata di eventi che si trasmette da un sistema all'altro porta a squilibrare l'intero sistema in maniera duratura se non definitiva.

Per tanto, come accade spesso nelle depressioni che sono scollegate da qualsiasi evento della vita nel loro insorgere e perdurare, così si assiste anche nel campo dello stress ad uno stato di sofferenza che si autoalimenta senza che vi siano cause scatenanti. Inutilmente andremmo a caccia di stressor, perché l'omeostasi è stata infranta. Il problema non sta fuori ma dentro, in un io debole costituzionalmente che ha trovato nello stress una fonte di stimolazione coatta per ottenere quei rinforzi dimostrativi che dal di dentro non riesce a darsi in maniera autonoma. In tal modo lo stress diventa a lungo andare sempre più distruttivo e autodistruttivo.

Gli eventuali sforzi psicoterapeutici dovrebbero essere principalmente indirizzati a mettere in crisi una autostima fondata sull'immagine e l'apparenza che nasconde tragicamente un io sofferente che cerca di sfuggire al senso di vuoto. La debolezza dell'io si traduce a livello neurofisiologico anche in una debolezza di trasmissione neurochimica. L'energia cerebrale che risiede in un'attività ottimale ed equilibrata dei sistemi noradrenergici, dopaminergici e serotoninergici non è disgiunta dai meccanismi di difesa contro la sofferenza psichica e fisica. Un organismo che si stabilizza dinamicamente verso una omeostasi equilibrata tende ad evitare il dolore, rifugge per principio dall'emotività negativa, per quanto questa non possa sempre, come è naturale e giusto ,essere evitata. E quando il sistema di difesa è crollato ,è anche difficile tollerare qualcosa di negativo perché tutto si ingigantisce, come avviene ad esempio nelle forme depressive ipocondriache dove la minima indisposizione diventa il segnale di chissà quale malattia.

La forza dell'io ha il suo correlato in un ottimale funzionalità inibitoria della corteccia prefrontale ,la quale impedisce alle strutture sottocorticali, in primis il nucleo caudato, di prendere il sopravvento e garantisce poi l'equilibrio omeostatico dell'ipotalamo che si riverbera sugli assi neuroendocrini ipofisari ed epifisari. Il cervello diventa così uno strumento docile ed efficiente per la mente quando questa vuol raggiungere i suoi obbiettivi in sintonia con se stessa e l'ambiente. Altrimenti c'è il deragliamento ,il tentativo costante ed inefficace di forzare uno strumento che non risponde più in maniera equilibrata e che ci induce inesorabilmente ad ogni tipo di eccesso. Il sistema oppioide endorfinico perde la sua funzionalità difensiva ,tesa a controllare nelle emergenze gli eccessi disadattativi della sofferenza e a garantire il benessere a livello basale nella quotidianità.

Non era tanto lontano dal vero, già molti secoli fa,il filosofo greco Democrito quando diceva: “ la tranquillità dell'anima ci e' procurata dalla misura nei godimenti e dalla moderazione in generale nella vita : il troppo e il poco sono facili a mutare e quindi a produrre grandi turbamenti nell'animo “......