PANDAS e PANS: un evoluzione? O due facce della stessa medaglia? di Elisa Paravati e Marta Marrella, Ricercatori Centro Mente eCorpo Valeggio (VR), 20

PANDAS

Negli anni ‘80, ricercatori del National Institutes of Health (NIH) osservarono un gruppo di bambini che presentava un disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) seguito da una serie di sintomi psichiatrici (rabbia, iperattività, ecc.). Si accorsero che era presente una infezione dipendente da una varietà di agenti, tra cui lo Streptococco Piogene, la Varicella e il Micoplasma Pneumoniae.

Si coniò il termine PITANDS, Sindrome da Disordini Neuropsichiatrici Autoimmuni attivati da Infezioni Pediatriche (Allen et al. 1995).  I  ricercatori decisero, però, di concentrarsi su quei specifici casi attivati in seguito a infezioni da streptococco di gruppo A (GAS). Notarono che tra il DOC (Disturbo Ossessivo Compulsivo), ad insorgenza acuta ed il periodo che precedeva l’insorgenza dei sintomi, nella Corea di Sydenham (SC) era molto simile a quello del PITANDS, a tal punto che ipotizzarono che esso fosse una forma atipica di SC (Swedo et al 1989; Swedo 1994; Swedo et al. 1994). Sistematiche indagini cliniche su SC e DOC portarono poi, alla scoperta di un sottogruppo di pazienti DOC i cui sintomi sembravano essere innescati da infezioni GAS, tale sindrome venne denominata con l’acronimo PANDAS: “Sindrome Neuropsichiatrica Pediatrica Autoimmune Associata a Streptococco” (Swedo et al. 1998).

Swedo et al. nel 1998, esaminarono per primi le caratteristiche cliniche di questi giovani pazienti e, in particolare l’esordio improvviso del DOC e tic. Fu cosi, che la valutazione clinica sistematica di 50 pazienti aiutò a creare i criteri diagnostici per il PANDAS.

In questo loro studio definirono cinque criteri per la diagnosi PANDAS:

1. Presenza di disturbo ossessivo-compulsivo e/o di tic

2. Insorgenza dei sintomi in età pediatrica (dai 3 anni alla pubertà)

3. Manifestazione dei sintomi episodicamente più evidenti (i sintomi hanno una ciclicità, sono cioè soggetti ad una turnazione e hanno intensità diversa nel corso del tempo)

4. Associazione dei sintomi all’ infezione da Streptococco beta-emolitico del gruppo A (tampone faringeo positivo per il batterio o anamnesi positiva per Scarlattina)

5. Associazione con altri disturbi e anomalie neurologiche (iperattività motoria, movimenti coreiformi, sindrome di Tourette, corea di Sydenham)

Inoltre indicarono altri criteri e trattamenti, meno caratteristici per la sopradetta sindrome ma ugualmente importanti nei casi in cui il quadro iniziale non fosse molto chiaro :

6. “Attacco” da parte degli anticorpi ai gangli della base (caudato)

7. Presenza di “mimetismo molecolare "- le proteine, poste sulla parete cellulare di Strep sembrano essere simili alle proteine del cervello

8. Presenza di anticorpi anti-cervello

9. Aumento, dopo 3-6 settimane dall’infezione da Strep, del titolo della Antistreptolisina O (ASLO)

10. Aumento del titolo AntiDNAsi-B dopo 6-8 settimane dall’ infezione da Strep

11. Tonsillectomia

12. Antibiotici assunti entro i 30 giorni dall'insorgenza dei sintomi

13. Plasmaferesi e IVIG nei casi di grave sintomatologia DOC e tic innescate da Strep.

Notarono, inoltre, che tali giovani pazienti PANDAS avevano sintomi simili a quelli con diagnosi DOC in assenza di diagnosi PANDAS. Questi ultimi si differenziavano dai primi, in maniera significativa, nell'insorgenza dei sintomi ossessivo-compulsivi, infatti l’insorgenza, nei PANDAS, era acuta e improvvisa.  

I ricercatori arrivarono, quindi, a concludere che l’insorgenza della sindrome sudetta fosse dovuta a:

a. una risposta immunitaria anomala

b. una apertura (violazione) della barriera ematoencefalica

c. la presenza di Stress dovuta in alcuni casi, ad una predisposizione genetica.

Sebbene Swedo et al. (1998) abbiano riscontrato che le riacutizzazioni episodiche dei sintomi fossero associate con l'esposizione a infezioni in genere ( infezioni GAS documentate, faringiti, infezioni delle vie respiratorie superiori, non accompagnate da coltura tramite tampone), questi indicatori non hanno potuto, però, spiegare tutte le riacutizzazioni dei sintomi episodici.

Pochi hanno esplorato sistematicamente l’associazione tra fenotipo PANDAS e caratteristiche cliniche osservate, elencate precedentemente (Bernstein et al 2010; Murphy et al 2012; Murphy et al 2015).

In generale, quindi, i risultati suggeriscono che ci sia una correlazione tra PANDAS e  la presenza di co-morbilità con:

· DOC (Murphy et al 2004; Lewin et al 2011.),

· Tic vocali e motori (Bernstein et al 2010; Swedo et al 2012),

• Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) (Swedo et al 1998; Peterson et al. 2000;. Murphy et al 2007; Leslie et al. 2008;. Murphy et al 2012),
• Ansia di separazione (Swedo et al 1998; Murphy e Pichichero 2002; Bernstein et al 2010),
• Disturbi dell’umore (Murphy, et al. 2015)
• Minzione frequente (Murphy e Pichichero 2002; Bernstein et al 2010; Murphy et al 2012),
• Deterioramento della scrittura (Bernstein et al. 2010;. Murphy et al
• Declino del rendimento scolastico (Bernstein et al 2010; Murphy et al 2012).
• Difficoltà nello svolgimento di calcoli (Swedo et al., 2015)
• Deficit di memoria visuospaziale (Hirschtritt et al 2009; Lewin et al 2011),
• Funzioni esecutive alterate, velocità di destrezza inferiore alla norma (Lewin et al.2011).

PANS

Anche se questi studi hanno documentato e caratterizzato la presenza di PANDAS

insieme a DOC e  tic, ci sono diversi problemi quando si effettua un'indagine completa sui pazienti che sperimentano l’esordio improvviso della sindrome. In particolare diventa difficile diagnosticare la sindrome PANDAS quando vi è una  mancanza di infezione GAS prima della comparsa dei sintomi. In risposta a questi problemi, ulteriori studi hanno portato all’osservazione di una sequela di più ampi sintomi che comprendevano: sintomi neuropsichiatrici ad esordio acuto senza però un fattore ambientale o immuno-correlato specifico; questi studi portarono a coniare un ulteriore acronimo: PANS (Sindrome Neuropsichiatrica Pediatrica ad esordio Acuto) (Swedo et al. 2012).

Questo nuovo criterio di valutazione, PANS, comprendeva pazienti che sperimentavano un esordio brusco di DOC e/o restrizione alimentare (anoressia nervosa) con almeno due sintomi neuropsichiatrici (ad esempio: sintomi di tipo sensoriale, cambiamento della personalità, deterioramento della scrittura a mano, grave ansia da separazione, labilità emotiva, rabbia distruttiva, compulsioni estreme, tic motori e vocali, peggioramento del rendimento scolastico, ADHD, disturbi dell’attenzione e della memoria, sintomi reumatologici, disturbi addominali, depressione, poliuria, disturbi del sonno, depressione e a volte anche psicosi, ecc. ). La diagnosi di PANS ad oggi viene utilizzata quando l’insorgenza non può essere meglio descritta da nessun’altra malattia neurologica o medica (Murphy et al 2015).

Attualmente si pensa che il PANS possa essere il risultato di infezioni batteriche come lo Streptococco, la malattia di Lyme, la Mononucleosi, il Mycoplasma e persino alcuni virus influenzali (tipo H1N1). Gli anticorpi, prodotti per contrastare i batteri, attaccano, per errore, anche il cervello, ed in particolare i Gangli della base (caudato-putamen), inferendo con le normali funzioni cerebrali. Il tipo di sintomi di cui un bambino soffre dipende, probabilmente, da quale parte del cervello viene attaccata.

Dato che le prime ricerche si sono concentrate maggiormente su giovani pazienti che venivano diagnosticati PANDAS, questa diagnosi può aver limitato la visione di altri sintomi, ignorando in tal modo giovani pazienti che presentavano disturbi neuropsichiatrici causati, come abbiamo già in parte specificato, da altri fattori tra cui: le malattie virali (Hoekstra et al.2005 ), il Mycoplasma (Muller et al. 2004), fattori ambientali (Molina e Shoenfeld 2005), o persino nessuna disfunzione immuno-correlata. Il PANS può essere attivato ​​da qualsiasi agente infettivo (non solo GAS); si sono studiati casi in cui l’aspetto infettivo non era presente, questo dato sta veicolando verso nuovi studi, che prendono in esame ulteriori fattori scatenanti che sono ancora da determinare completamente. Si pensa che essi possano includere disturbi del metabolismo e fattori ambientali (Pandas Network). Vi sono vari stadi di gravità, alcuni seriamente invalidanti; non tutti i sintomi sono presenti in tutti i pazienti e la sua diagnosi, come già sostenuto, non sempre è semplice. Questo disturbo è quindi attualmente discutibile, ma tutti sono d’accordo sulla necessità di una maggiore istruzione e ricerca sulle cause e la cura per questa particolare condizione. Questa nuova chiave di lettura, potrebbe letteralmente svelare i segreti di una parte dei disturbi psichiatrici.

PANS: i complessi criteri di diagnosi

Per definire al meglio la complessa sindrome che negli ultimi anni ha colpito un elevato numero di bambini, nel luglio 2010 alcuni esperti si sono riuniti presso il NIMH per stabilire i criteri con cui poter diagnosticare la sindrome PANS (Swedo et al. 2012). Tali criteri sono:

1. Improvvisa, drammatica insorgenza del disturbo ossessivo-compulsivo o assunzione di cibo soggetta a rigorose restrizioni
2. Presenza concomitante di altri sintomi neuropsichiatrici (sempre con insorgenza grave e acuta) di almeno due delle seguenti sette categorie:

• Ansia
• Labilità emotiva e / o depressione
• Irritabilità, aggressività, e / o comportamenti gravemente oppositivi Regressione comportamentale (evolutiva)
• Peggioramento del rendimento scolastico, sintomi simil ADHD (disturbo di attenzione/iperattività), deficit della memoria, disfunzioni cognitive.
• Anomalie sensoriali o motorie
• Segni e sintomi somatici, tra cui disturbi del sonno, enuresi, o problemi della frequenza urinaria.

3. I sintomi non sono meglio riferibili ad un disturbo medico o neurologico, come ad esempio la Corea di Sydenham (SC). (Chang et al. 2014)

La sindrome PANS, essendo una malattia molto complessa, è una “diagnosi ad esclusione”, per questo è necessaria una valutazione che inoltre comprenda:

• Storia familiare
• Anamnesi ed esame fisico
• Valutazione psichiatrica
• Valutazione delle malattie infettive
• Valutazione dei sintomi e della storia medica del paziente che indirizzi verso la necessità di un’ulteriore valutazione per disregolazione immunitaria (malattie autoimmuni, malattie infiammatorie, immunodeficienza)
• Valutazione neurologica
• Valutazione dei sintomi somatici, approfondimenti sui disturbi del sonno, se presenti
• Valutazione genetica PANS: sindrome neuropsichiatrica pediatrica ad esordio acuto. (Chang, et al. 2014) 

Trattamenti

I trattamenti per il Pandas, essendo di origine batterica, includono somministrazione di antibiotici a lungo termine, per trattare le cause batteriche sottostanti che la scatenano; l’uso di certi tipi di steroidi, per ridurre l'infiammazione del cervello; in casi estremi, la somministrazione delle immunoglobuline per endovena (IVIG). Per il PANS, a parte le terapie suddette, bisogna tenere conto del caso specifico e decidere quale sia il trattamento più congeniale.

Conclusioni

In questo breve excursus, speriamo di aver chiarito alcuni passaggi di queste complesse sindromi infantili.  La connessione, il legame tra infiammazione e disturbi psichiatrici sta lentamente diventando più evidente, e la comprensione della PANS può aiutarci a comprendere non solo come diagnosticare al meglio e quindi, trattare i pazienti con questa sindrome, ma anche comprendere, la patogenesi dei disturbi psichiatrici, nel suo complesso (Chang et al 2015). Inoltre ci aiuta a comprendere come sia complesso, e al tempo stesso chiaro, il legame fra i vari sistemi del nostro corpo. Essi sono connessi.  Ogni apparato, cellula, arteria, etc. del nostro corpo subisce gli effetti delle variazioni strutturali e operative di altre parti, che seppur non direttamente connesse producono le suddette variazioni, e allo stesso tempo, subiscono gli effetti delle variazioni che hanno prodotto. Pertanto se si vuole arrivare a “leggere” patologie sempre più complesse come il PANDAS e/o il PANS, bisogna approcciarsi ad esse in maniera “sistemica” utilizzando una lettura olistica che non escluda il contesto, che non escluda nessun esperto, che possa condurre ad una sempre più attenta lettura del complesso Sistema-Uomo. Quindi ogni elemento, deve essere considerato un elemento essenziale, per la comprensione e l’analisi dei fattori interni, relazionali, ambientali che sono “parte del tutto” in questa bizzarra sindrome.