Un salto nel vuoto: il dolore cronico

"Nessun Medico può dire che una malattia è Incurabile.
Affermarlo è come offendere Dio, la Natura, e disprezzare il Creato.
Non esiste malattia, per quanto terribile possa essere, per la quale Dio non abbia una cura corrispondente".
                                                                                              Paracelso

Quando si parla di malattie del nostro tempo, non si può non parlare di dolore. Il primo a parlare di dolore fu Cartesio, il quale riteneva che il dolore fosse un meccanismo di risposta ad uno stimolo. Si riteneva che lo stimolo arrivasse al cervello e causasse una riorganizzazione da parte del corpo sotto forma di dolore. Oggi la situazione è molto più complessa. 

Ma cos’è il dolore? Cosa ci fa percepire dolore? Il dolore è un’esperienza soggettiva, influenzata da fattori culturali, dal significato della situazione specifica (infiammatoria) e da altre variabili psicologiche. I processi del dolore non cominciano con la semplice stimolazione dei recettori. Infatti ferite o malattie producono segnali neuronali che entrano in relazione con il sistema nervoso il quale comprende un substrato di passate esperienze, cultura, ansia e depressione. Questi processi mentali partecipano attivamente nella selezione, astrazione e sintesi delle informazioni che provengono dagli input sensoriali. Il dolore, quindi, non è semplicemente il prodotto finale di un sistema di trasmissione sensoriale lineare, ma è un processo dinamico che produce continue interazioni con il sistema nervoso e i processi infiammatori. Da sempre il dolore cronico è stato affrontato come sintomo secondario di malattie importanti, o a volte come disturbo psicogeno e/o psicosomatico. Negli ultimi anni, e gli ultimi studi hanno delineato il dolore cronico non più come un sintomo, ma come una vera e propria malattia che può avere svariate cause. In questa sede affronteremo principalmente il dolore Neuropatico periferico, che costituisce una vera e propria patologia che, a quanto pare, si sta diffondendo con estrema velocità, anche se le forme di dolore sono molto diverse fra loro, ed in grado di provocare i sintomi più differenti.  La parola Neuropatia tradotta letteralmente, significa “una sofferenza di tessuto nervoso”. In sostanza si tratta di infiammazioni delle terminazioni nervose cutanee, che sono minuscole fibre nervose, preposte alla sensibilità cutanea (tatto, freddo, caldo, vibrazione, ecc.). E’ molto facile una infiammazione di tali fibre, e si è anche verificato che non dipendono dall’età della persona.  Eppure, il nostro corpo, riesce, la maggior parte delle volte, a sviluppare dei meccanismi in grado di “arrestare” l’infiammazione. Se ad esempio prendiamo una cicatrice di vecchia data può far male quando cambia il tempo, oppure si può avvertire bruciore quando la si sfiora, oppure si ha la sensazione che la pelle sia molto sensibile, e sfiorandola si prova fastidio. Ci sono dei casi, però, in cui l’ipersensibilità si espande provocando la comparsa di dolore. Allodinia
Il termine Allodinia significa: “dolore suscitato da uno stimolo che normalmente non è in grado di provocare una sensazione dolorosa (definizione dell’Associazione internazionale per lo studio del dolore, International Association for the Study of Pain, IASP 1994)”. I muscoli infiammati si presentano contratti, a volte come immobilizzati. E’ da sottolineare che questi ultimi, possiedono dei “propriocettori” per cui il dolore che si scatena può variare da: un senso di trafittura, al bruciore, al dolore (come qualcosa di rotto) fino al prurito, sensazione di insetti che camminano oppure punture di spilli. Questi sintomi purtroppo, non vengono quasi mai riconosciuti come sintomi della cute per cui l’attenzione, sia del paziente che del medico, si concentra esclusivamente sul dolore muscolare, ed ecco perché la diagnosi diventa un lungo viatico di esami e ipotesi, con il risultato che spesso si parla di disturbo su base psichica. In realtà, per dimostrare la presenza di una Allodinia basterebbe sollecitare la cute immediatamente al di sopra dell’area dolorosa (un pizzicotto), se c’è una Allodinia il paziente sente dolore. Come è stato già detto, a causa dell’ infiammazione delle fibre nervose, si altera la sensibilità per cui lo stimolo (anche se debole) viene avvertito in modo più forte, fino a sentire dolore. In alcune forme particolarmente gravi si avverte bruciore al semplice sfioramento della cute o delle mucose.
E’ da sottolineare che un paziente può presentare una o più aree di Allodinia sul proprio corpo; per tale motivo a seconda della sede colpita è stata stilata una sorta di classificazione.

Anodinia
La zona cutanea colpita è la mucosa anale e si manifesta sotto forma di prurito o, come bruciore anale. Viene spesso attribuito a infiammazione delle emorroidi. Colpisce entrambi i sessi ed è abbastanza diffusa. Il prurito non viene avvertito in modo continuo ma si presenta in forma di attacchi acuti, (particolarmente in fase di riposo). Il fastidio può portare anche a gesti estremi (introdurre oggetti nell’ano per averne beneficio). I pazienti affetti da Anodinia possono presentare una cicatrice nella mucosa anale (da interventi e/o traumi). Le terminazioni nervose recise presenti nella cicatrice si infiammano e, spesso, sono la causa di questa forma di dolore.

Penodinia
La localizzazione è il pene. E’ una forma rara (probabilmente sottodiagnosticata per paura del giudizio). Spesso viene diagnosticata come Herpes genitale. Il paziente avverte bruciore, a volte accompagnato da intenso prurito.
 

Scrotodinia
Questa è un dolore localizzato allo scroto. La sintomatologia è molto simile alla Anodinia. Comunque se il bruciore e il prurito è intenso e sono localizzati solo allo scroto, bisogna ricercare tutte le cause dermatologiche (es: linchen simplex, ecc.) Recentemente sono stati riportati dei casi isolati di iperestesia della cute genitale indotta dalla caffeina.

Coccigodinia
La localizzazione è il coccige. La Coccigodinia è un disturbo caratterizzato da dolore nel tratto terminale della colonna vertebrale, appena sopra la fessura tra i glutei: il coccige. Alla base di una Coccigodinia possono esservi diverse cause: molto spesso tale problematica è associata alla mobilità anomala o alla dislocazione del coccige, che può innescare un processo infiammatorio cronico. Dall’anamnesi si rileva quasi sempre un trauma in sede coccigea.

Tricodinia
Questa forma di Allodinia è un disturbo che colpisce il cuoio capelluto, e consiste in un persistente fastidio o dolore localizzato sulla superficie dello stesso. A volte i pazienti hanno la netta sensazione da “aver dolore ai capelli”. È una patologia che colpisce in particolare le donne rispetto agli uomini. L'origine del dolore è una microinfiammazione dei follicoli piliferi, la cui causa non è tuttavia ancora chiara. 

Addominodinia e Pannicolopatia Edemato-Fibrosclerotica: P.E.F.
Questi due disturbi che sono essenzialmente al femminile, più spesso vengono diagnosticati come Colite spastica o Sindrome dell’intestino irritabile e Cellulite.

Quando si parla di Addominodinia si delinea un disturbo delle “persone sensibili”, acuito da una forte componente nervosa, psicosomatica. Per quello che riguarda PEF (Pannicolopatia Edemato-Fibrosclerotica o cellulite), sembra aver origine da forme di neuropatie della cute localizzate in aree ben precise. Le terminazioni nervose infiammate trattengono acqua, e il circolo arterioso rallenta, si riduce l’ossigenazione del tessuto adiposo, creando così una specie di “noduli”. A causa di ciò la cellulite “fa male”. E’ importante sottolineare che è il dolore neuropatico ad indurre la cellulite.
Alla base della PEF fattori come lo stress e l'ansia, favoriscono tutte le alterazioni funzionali del circolo arterioso e dell’ossigenazione. Ma ci sono anche altre cause… Intolleranze alimentari, consumo eccessivo di alcool, sigarette, farmaci, obesità, assunzione eccessiva di zuccheri e grasso, eccessivo consumo di caffè, movimento ridotto, ecc. Pertanto, uno stile di vita non corretto sembrerebbe essere condizione, predisponente.

La Colite spastica o Sindrome dell'intestino irritabile - è un'infiammazione delle mucose del colon (il tratto finale dell'intestino). In questa malattia la componente emotiva è determinante. Essa ha spesso il ruolo di “patologia funzionale”, si associa a personalità disturbate come quella ossessivo-compulsive dove la "mania" del controllo è preponderante. Anche problemi dell’alimentazione come bulimia e iperfagia possono predisporre a detta sindrome. I sintomi principali sono: dolori addominali associati spesso a crampi localizzati verso la milza, alternanza tra stipsi e diarrea, alitosi, a volte nausea (spesso mattutina), cefalea, presenza di muco nelle feci, addome gonfio e meteorismo.

Vulvodinia
La Vulvodinia è una delle patologie sottodiagnosticate. Sono molte le donne che  soffrono di disturbi ai genitali esterni (Vulva) che fanno fatica a parlarne liberamente, altre credono sia “normale”.  La Vulvodinia è uno stato dolorifico cronico che crea estremo disagio, che può durare anche tutta la vita. Come è stato già detto, la donna arriva alla convinzione che sia uno stato “normale” e di cui quasi tutte le donne soffrono. Questo disturbo può manifestarsi come: una sensazione di trafittura, sensazione di punture di spilli, bruciore intenso, senso di irritazione protratta, dolore spesso intenso durante il rapporto sessuale (definito dispareunia). Uno dei sintomi più frequenti è, comunque, costituito dal prurito, che può essere da lieve e occasionale fino a raggiungere gradi estremi, tale da risultare insopportabile. Quasi sempre la diagnosi, specialmente se i tamponi vaginali sono negativi, diventa quella di malattia psicosomatica. Il “disturbo psicologico” fa sentire moltissime donne etichettate come malate immaginarie. 

Vestibolodinia
La più diffusa forma di Vulvodinia è la Vestibolodinia, nella quale l’area dolorosa è localizzata al vestibolo vulvare (zona compresa all’interno delle piccole labbra), e all’introito vaginale. La Vestibolodinia si manifesta con bruciore, fitte, dolore spontaneo, dolore durante il rapporto o provocato dalla pressione. Durante il rapporto sessuale il dolore è estremamente tipico, e si manifesta per lo più come una fitta dolorosa al momento della penetrazione. A ciò segue, spesso, una sensazione di bruciore (successivo al rapporto sessuale) che può durare poche ore, tutto il giorno o alcuni giorni. Il bruciore è legato al forte spasmo muscolare. A volte, tale dolore, simula una cistite per cui si parla di cistite post-coitale. In realtà non si tratta di una vera cistite ma si tratta, sempre, di uno spasmo muscolare. Nei casi più gravi il dolore è tale da rendere impossibile il rapporto sessuale. Un’altra caratteristica della Vestibolite vulvare è costituita da una riduzione della normale lubrificazione fisiologica. Come tutte le Allodinie, la Vestibolodinia, non è una malattia ginecologica: si tratta di una neuropatia cutanea e la localizzazione ai genitale è del tutto casuale. Quasi sempre una paziente affetta da vestibolodinia presenta anche altre aree (misconosciute ma sintomatiche e causa di altri disturbi) di allodinia in altre zone del corpo.
L’infiammazione della Vestibolodinia può non essere visibile esternamente o si può rendere evidente con un rossore localizzato in uno o più punti. In altri casi la sofferenza delle fibre nervose può arrivare a provocare delle vere e proprie abrasioni della mucosa.
Le secrezioni possono essere scarse, saltuarie o abbondanti e liquide, a volte accompagnate a sensazione di secchezza.
Le cause della Vestibolodinia possono essere le più varie. Come tutte le allodinie, anche questa è una infiammazione che tende a diventare cronico. Molto spesso è sufficiente un episodio infiammatorio da candida. Con la terapia la candida se ne va ma l’infiammazione, provocata dalla candida, rimane a tempo indefinito. In altri casi la Vestibolodinia parte dalle cicatrici dell’imene.

Algodistrofia

Complesso di sintomi caratterizzato da dolore severo, tumefazione dei tessuti molli, disfunzione autonomica vasomotoria con conseguente impotenza funzionale dell’articolazione interessata. Nel mondo anglosassone viene identificata prevalentemente con il termine di Sindrome Complessa da Dolore Regionale (CRPS). L’evento scatenante è, nella maggior parte dei casi, un trauma o un intervento chirurgico e dall’immobilizzazione conseguente; più di rado, è secondaria a patologie ischemiche cerebrali o cardiache, a neoplasie o ad alcune malattie infettive, o, inoltre, in soggetti stressati o neurolabili. Non è raro, comunque, osservare casi spontanei di SA/CRPS-1 senza che sia possibile ricondurla a un evento scatenante nella sede compromessa. Le regioni più colpite sono la mano e la spalla nell’arto superiore, e il piede e il ginocchio nell’arto inferiore.

La Fibromialgia.
La Fibromialgia costituisce una sindrome dolorosa cronica, che colpisce i muscoli, i tendini, le fasce, il tessuto adiposo sottocutaneo e la cute. Trattandosi di una sindrome piuttosto variegata e complessa per anni si è discusso sulla esistenza o meno di tale entità, fino a che, nel 1987 è stata riconosciuta come vera e propria entità patologica. Il dolore muscolare riferito dal paziente ha da sempre interessato gli specialisti reumatologi. Negli ultimi anni la Fibromialgia ha una diagnosi precisa, anche se, in alcuni casi, è secondaria ad altre patologie (artriti, connettiviti, ecc.).  In campo internazionale l’interesse dei ricercatori su questa sindrome è molto vivo, negli ultimi anni, le più recenti ricerche hanno dimostrato che:

a) la Fibromialgia (FMG) si caratterizza per la presenza di neuropatia periferica (sia cutanea che muscolare). Le alterazioni riscontrabili, a livello della cute, nelle neuropatie in generale, e anche nella FMG in particolare, sono talmente numerose che alcuni ricercatori hanno recentemente proposto negli anni scorsi, l’utilità di una biopsia della cute per fare diagnosi di FMG. Tuttavia, essa rimane una sindrome molto “sfuggente”, con sintomi spesso molto comuni che sono presenti anche nella popolazione “sana”, per cui risulta ancora sconosciuta dai pazienti, ma anche da una parte dei medici. Spesso viene confusa con manifestazioni di origine “psicologico”. Ciò è dovuto, in parte, al fatto che la malattia presenta una sintomatologia dolorosa sproporzionata rispetto all’obiettività clinica. Il dolore è praticamente diffuso in tutto il corpo. Il muscolo infiammato e dolente e si presenta molto contratto. Tali contratture muscolari portano ad una “rigidità” (sintomo tipico della FMG che appare spesso al risveglio). Queste contratture creano un dispendio eccessivo di energia. Ciò provoca l’altro sintomo tipico: la stanchezza. Il paziente si sveglia già stanco al mattino (stanco, rigido e dolorante), come se avesse “fatto kilometri”.
Il paziente quando riferisce tutti questi sintomi, spesso viene etichettato come nevrotico o ansioso, o "simulatore". Tutti i più recenti studi hanno confermato trattarsi di una sindrome neuropatica. Non sono stati evidenziati in questi pazienti caratteristiche psicologiche particolari. Una ulteriore prova dell’origine organica della sindrome è costituita dalla frequente familiarità, tanto che viene ammessa una sorta di trasmissione genetica, colpisce prevalentemente le donne tra i 15 e i 65 anni. La netta prevalenza nel sesso femminile appare legata al ruolo svolto dagli ormoni femminili, gli estrogeni in particolare. Oltre a dolorabilità e stanchezza, il paziente affetto da Fibromialgia “dorme male”,  il sonno “non è ristoratore”. Il paziente, in genere, si addormenta subito ma ha un sonno superficiale e tende a svegliarsi una o più volte nel corso della notte. In molti casi si verifica un risveglio precoce il mattino “molto prima che suoni la sveglia”. Si ritiene, in sostanza, che soggetti geneticamente predisposti sviluppino la malattia a causa di fattori esterni che agiscono semplicemente da fattori precipitanti. Il rumore sembra giocare un ruolo rilevante quale fattore scatenante, alcune ricerche hanno rilevato una concentrazione elevata di soggetti neuropatici nelle zone circostanti gli aeroporti, così come lo stato di stress. 

L'approccio che ha reso possibile una migliore gestione delle Allodinie e del dolore in generale è di tipo sistemico. Entrano in gioco vari fattori: psicosomatico, neurologico, alimentare, osteopatico, immunologico, reumatologico. Comunque la ricerca continua, anche perchè il dolore cronico è in aumento specialmente quello pelvico che spesso non viene preso in considerazione dal paziente per una sorta di pudore, che spesso diventa la sua prigione.