Dott.ssa Carmina Giuliani

“Il protocollo di riabilitazione cognitiva “Potenziamento Mnestico”
Preoccuparsi è lecito ?

Il quesito si rivolge ad un ampia popolazione la cui età può contestualmente associarsi ad una più frequente focalizzazione su problemi di salute sia fisica, che mentale. Dunque quali i campanelli d’allarme?

Col passare degli anni, potrebbero iniziare a presentarsi disturbi più o meno importanti della memoria: dimenticanze banali o poco significative, ma anche dimenticanze più importanti,  come ad esempio appuntamenti, conversazioni o eventi recenti; si potrebbe iniziare ad avere difficoltà a prendere decisioni, valutare i tempi giusti durante le attività del quotidiano. Addirittura si potrebbe presentare un repentino e strano abbassamento dell’umore o un cambiamento delle abitudini di vita, dei propri interessi, hobby, fino quasi a “sembrare persone diverse-estranee”. Tale insieme di disturbi e fenomeni, potrebbe giustificare una prima indagine neuro-psicologica di approfondimento, mirata a valutare tecnicamente, se, accanto a tali disturbi, esista realmente una condizione di iniziale decadimento cognitivo e, quindi, riuscire a valutare se esso rientri nelle modificazioni fisiologiche legate all’invecchiamento o, ahimè, sia invece correlabile ad una iniziale e più complessa alterazione dei processi cognitivi, ovvero iniziale condizione demenziale.

Cosa è il Mild Cognitive Impairment?

Il concetto di Mild Cognitive Impairment si riferisce ad un target di soggetti non compromessi sul piano delle attività del daily living, ma con un disturbo subclinico e isolato di memoria potenzialmente a rischio per lo sviluppo di demenza di Alzheimer; il termine è stato introdotto proprio per definire lo stato di transizione fra normale invecchiamento e demenza. L’ipotesi generale alla base di tale concetto è che i soggetti che stanno evolvendo verso una demenza attraversano una fase di lieve deficit cognitivo caratterizzata da disfunzione di una singola area cognitiva che nella maggior parte dei casi è la memoria. La diagnosi di M.C.I. si accompagna ad altri sintomi quali: disturbi soggettivi di memoria,  rendimento patologico per età e scolarità in prove di memoria,  non interferenza del disturbo sulle attività della vita lavorativa, sociale e quotidiana del soggetto,  normalità delle altre funzioni cognitive, assenza di demenza e  assenza di altre condizioni premorbose, che possano spiegare il disturbo di memoria (ad es. depressione, malattie endocrine ecc.).

Come si giunge alla definizione e diagnosi di MCI?

Come già accennato in precedenza, la modalità più semplice di indagine iniziale, è la somministrazione di tests neuropsicologici, a cui seguiranno, su parere medico, approfondimenti di natura diagnostica (test ematici ecc.) e strumentali (es. Tac, Rm, Pet ecc.). Di seguito l’elenco di alcuni test neuropsicologici:

Mini Mental State Examination Memoria Episodica; rievocazione immediata e differita delle 15 parole di Rey ; test di Memoria di Prosa , memoria a Breve Termine; digit Span (Test per la misura della capacità della memoria a breve termine verbale) ; test di Corsi (Prova di memoria seriale a breve termine di posizioni spaziali). Funzioni Frontali: Fluidità Verbale Fonologica e Categoriale (Prove per lo studio dell’estensione e fruibilità del magazzino di memoria semantico-lessicale volti a dare una misura delle capacità di ricerca rapida di parole nel lessico interno) Weigl’s sorting test, Trail making test A_B, Wisconsin carding sorting test. Linguaggio: Token Test (Test che mira a dare una misura di comprensione del linguaggio orale); test di denominazione di stimoli visivi (Aachener Aphasie test) (Test che fornisce una misura delle capacità del soggetto di denominare figure di oggetti presentati visivamente). Problem Solving: Matrici Progressive Colorate di Raven (Test di intelligenza logico deduttiva su dati visuo-spaziali) Attenzione: Matrici Attentive , scale funzionali:  Instrumental Activities of Daily Living Scale; Disability Assessment for Dementia. scale cliniche:State Trait Anxiety Inventory- Forma yMMPI (inventario della Personalità); Beck Depression Inventory.

Lo MCI rappresenta una condizione di rischio per lo sviluppo successivo di una patologia demenziale. La stimolazione cognitiva dei soggetti affetti da MCI, rappresenta una forma di intervento fondamentale per il mantenimento e potenziamento delle capacità cognitive (diverse ricerche difatti hanno dimostrato che il training cognitivo può ritardare il declino cognitivo e funzionale, supportando l’importante ruolo che svolgono gli attuali “esercizi per la mente”), rappresentando una forma di intervento strategicamente orientato al benessere complessivo della persona, che mira:

• a compensare i meccanismi coinvolti nelle funzioni lese;
• a potenziare le abilità preservate;
• a stimolare ciascun dominio cognitivo  in modo da incrementare il coinvolgimento in compiti finalizzati alla riattivazione delle competenze residue ed al rallentamento della perdita funzionale residue.
   

La stimolazione ha validità ecologica, ossia mira ad interventi sull’ambiente circostante. A supporto della riabilitazione di aree cognitive specifiche negli ultimi anni sono stati sviluppati training cognitivi computerizzati, indirizzati specificatamente a pazienti MCI, che migliorano le  performance cognitive e funzionali

Interventi Pratici

In tal caso il “Potenziamento Mnesico” rappresenta  un intervento multidimensionale, cioè rivolto al contempo sia alla stimolazione delle abilità cognitive, che al miglioramento dello stato emotivo e comportamentale della persona interessata dal deficit, uno strumento in grado di influire sul tono dell’umore, e a livello comportamentale mostrando, indirettamente, una diminuzione del carico gestionale. I risultati depongono per un progressivo e prevedibile miglioramento della qualità di vita e mantenimento di un ruolo sociale. E’ fondamentale quindi stimolare e motivare l’anziano alla partecipazione per renderlo consapevole del suo ruolo attivo e determinante all’interno del contesto di trattamento.  Successivamente risulta utile descrivere l’uso di strategie di compenso per i disturbi mnesici ed attentivi, per poter avviare una generalizzazione di tali metodi al fine “di funzionare bene nel proprio contesto ambientale”  e riadattare in modo congruente le aspettative e gli obiettivi per il futuro. È importante, inoltre, fornire un feed-back ai soggetti sulle abilità raggiunte e migliorate.

In Cosa Consiste Il Memory Training

E’ un intervento rivolto alla popolazione anziana in difficoltà per sospetta diagnosi di decadimento cognito. Gli esercizi di brain training non fanno alcun miracolo: semplicemente allenano chi li fa a compiere alcuni “atti mentali”

Esercizio di orientamento spaziale, temporale, personale (ricordare la data esatta e collocazione topografica, dati personali).
Esercizi con una serie di quesiti relativi al paziente e a ciò che lo circonda. Per es. dopo aver denominato disegni di capi d’abbigliamento, viene chiesto di associarli a immagini relative alle quattro stagioni; oppure viene chiesto di posizionare le lancette mobili di un orologio sull’orario richiesto, oppure, i pazienti devono immaginare di essere all’interno di un appartamento e di spostarsi da una stanza all’altra indicando la direzione da prendere (ad es., destra, sinistra, avanti).
Esercizio di attenzione: prova della capacità di mantenimento dell’attenzione su uno stimolo ripetitivo.
Esercizi di memoria a breve termine uditivo-verbale: ripetizione seriale di semplici parole anche con distrattori di parole.
Esercizio di memoria di lavoro: esecuzione di brevi compiti attraverso l’utilizzo di figure geometriche e rievocazione.
 

Esercizio di memoria a breve termine visuo-spaziale: allenamento dell’abilita’ di rievocazione di brevi serie di oggetti o riconoscimento di differenze tra immagini.
 

Esercizio di memoria di prosa: rievocazione di brevi racconti proposti dall’operatore quali brani di giornale/rivista , sport, cronaca, ricette.
 

Esercizio di memoria semantica: riconoscimento di oggetti e del loro utilizzo. Per es. vengono lette parole appartenenti a diverse categorie semantiche(frutta, verdura, animali, abbigliamento ecc), ogni volta che i pazienti sentivano una parola iniziare con una certa lettera, stabilita precedentemente, devono battere la mano sul tavolo o scriverla su un foglio.
Esercizi di linguaggio, per esempio utilizzare delle lettere scritte su cartoncini per creare delle parole appartenenti a diverse categorie semantiche, o mettere in ordine alfabetico diverse parole scritte su un foglio.
Esercizi di ragionamento logico;  composizione di puzzle a 4 o 6 pezzi o riordinamento di frasi secondo una sequenza logica (ad es., vado al supermercato,compro le verdure, cucino la minestra, mangio e lavo i piatti).
Esercizio di memoria procedurale: spiegazione di azioni complesse della vita quotidiana.
Esercizio di pianificazione: ricostruzione di una giornata tipo del paziente.
 

Esercizio di memoria episodica-autobiografica: rievocazione di fatti del passato remoto o recente. Ricordare il nome delle altre persone appartenenti al gruppo, un’immagine vista per qualche minuto o un articolo breve di giornale.
 

Indicazione sulle strategie di memorizzazione, associazione  e visualizzazione tipo uso della immaginazione o della memoria visiva.
 

Simulazione della spesa, conto, resto, stime sui prezzi.
 

Cruciverba e ricerca di parole.
 

Giochi di tipo matematico (differenze grande/piccolo, quantità), indovinelli, metafore e proverbi.
 

Esercizio di riconoscimento: riconoscimento di immagini in una serie di prove.
Esercizio di riattivazione prassica: si richiede al paziente di firmare il protocollo al termine della seduta e di eseguire una copia di figure geometriche.
Attività di vita quotidiana; rispondere al telefono e ricordare il messaggio anche a distanza di tempo; leggere il giornale e commentare le notizie del giorno.

Memorizzare una mappa (quale la mappa della nostra città con le vie ecc).

Nella  Terapia di Reminescenza gli eventi remoti rappresentano lo spunto per stimolare le risorse mnesiche residue e per recuperare esperienze emotivamente piacevoli. Essa si fonda sulla naturale tendenza dell’anziano a rievocare il proprio passato.
 

La rimotivazione è una tecnica cognitiva - comportamentale  il cui scopo consiste nella rivitalizzazione degli interessi per gli stimoli esterni, nello stimolare gli anziani a relazionarsi con gli altri, nel contrastare la tendenza all’isolamento del Paziente demente e ad affrontare e discutere argomenti contingenti la realtà circostante.
In sede di addestramento risulta importante la consegna di Indicazioni utili per migliorare la memoria:

•     cercare di rendere il più possibile ricco di significato ciò che si vuole apprendere
•  organizzare il materiale in categorie, formare delle immagini mentaliporre la giusta attenzione.

Le eventuali difficoltà di memoria che l’anziano può sperimentare in questi compiti, dovute ai cambiamenti descritti, vengono considerate normali perché rientrano nel fisiologico processo d’invecchiamento. Vi è una letteratura crescente concernente l'efficacia di interventi di training cognitivo nel rallentare o ritardare il declino cognitivo e comportamentale dei pazienti. Negli ultimi anni, inoltre, nell’ambito della stimolazione cognitiva, è stato progressivamente valorizzato il potenziale tecnico-riabilitativo dell’impiego del computer quale utile strumento per effettuare training di stimolazione cognitiva. Il computer può rappresentare, anche per questo tipo di utenza, uno strumento stimolante, divertente. L'intervento non costituisce una cura alla progressione della patologia, ma contribuisce a migliorare la qualità della vita ed il livello di autosufficienza dei pazienti negli stadi in cui la gravità della patologia è di livello lieve o moderato, ritardandone in parte il declino cognitivo.