Dott.ssa Maria Rita Milesi

Tutti conoscono o hanno sentito parlare della depressione, meno conosciuto è invece un altro disturbo dell’umore,  il Disturbo Bipolare. Viene definito “bi-polare” perché è caratterizzato da due condizioni cliniche tra loro contrapposte che si alternano nel tempo: una in cui l’umore è eccessivamente euforico (polarità maniacale) e una in cui l’umore è molto basso (polarità depressiva). La persona affetta da tale disturbo può presentare unicamente episodi maniacali, anche se frequentemente si manifestano anche le fasi depressive. Esiste anche una forma più lieve delle fasi maniacali, note come “ipomaniacali”.

Troppo giù
Le fasi depressive che hanno luogo nel corso del Disturbo Bipolare sono clinicamente uguali a quelle che si verificano nel corso della malattia depressiva.
I sintomi della fase depressiva coinvolgono i seguenti aspetti:

• UMORE: tristezza, diminuzione o perdita di interessi, diminuzione o perdita delle capacità di provare piacere, sentimenti di inutilità, sentimenti di disperazione, sentimenti di inaiutabilità.
• PENSIERO: povertà del pensiero, polarizzazione su temi negativi, diminuzione o perdita dell’autostima, idee di morte e di porre fine alla vita, idee di colpa, idee di rovina.
• VOLONTA’-MOTIVAZIONE: abulia (inattività e incapacità di qualsiasi iniziativa), inerzia, rallentamento, inibizione, condotte di morte.
• FUNZIONI COGNTIVE: diminuzione dell’attenzione, diminuzione della concentrazione, alterazioni della memoria.
•  ASPETTI SOMATICI E NEUROVEGETATIVI: pianto, rallentamento motorio, riduzione della mimica facciale, disturbi dell’appetito, disturbi del sonno, disturbi della sfera sessuale, astenia (stanchezza), dolore, cefalea, somatizzazioni.

Troppo su
I sintomi della fase maniacale, invece, sono i seguenti:

• L’UMORE nei pazienti con Disturbo Bipolare è costantemente elevato e/o irritabile: la persona è euforica e allegra senza motivo. A questo stato d’animo può alternarsi irritabilità, soprattutto se il soggetto viene contrariato o contraddetto.
• Il PENSIERO è caratterizzato da un ottimismo esagerato, l’autostima e la sicurezza nelle proprie capacità sono spropositate, nascono molte idee nuove ed eccitanti, si prendono decisioni senza riflettere, si salta da un pensiero all’altro. La persona è molto distraibile. Vi è una scarsa capacità di giudizio, infatti la persona non è consapevole di essere malata, in quanto la percezione soggettiva è di estremo benessere, forza ed energia.
• Il COMPORTAMENTO è alterato: vi è un aumento del movimento e della spinta a parlare (i toni sono elevati, la persona canta, urla, parla velocemente, attacca bottone con gli estranei), la persona ride molto (anche per cose che non sono divertenti), vi possono essere comportamenti dannosi per il soggetto (spese eccessive, esibizionismo, aggressività).
•  ASPETTI SOMATICI E NEUROVEGETATIVI: il ritmo sonno-veglia è alterato, infatti diminuisce il bisogno di sonno. La mimica facciale è molto vivace. Gli impulsi sessuali sono esagerati: la sessualità può essere agita impulsivamente, con il rischio di contrarre malattie infettive o avere gravidanze indesiderate.

Sono comuni anche sintomi psicotici (vi è cioè la presenza di un alterato rapporto con la realtà), come sentire voci o il delirio (la persona è fermamente convinta di cose non vere, non reali).
L’alternanza delle fasi depressive e maniacali sono legate alle cadenze stagionali: le fasi depressive tendono a manifestarsi in autunno/inverno, mentre le fasi maniacali nel periodo primaverile/estivo.

Gli stati misti
Accano al quadro classico sopradescritto del Disturbo Bipolare, in cui fasi maniacali si alternano a fasi depressive, vi è la possibilità di manifestazioni che includono contemporaneamente sia le caratteristiche maniacali che quelle depressive. In altre parole, la persona sperimenta nel contempo euforia, agitazione, irritabilità, rabbia, aggressività.

Il Disturbo Bipolare colpisce dal 3 al 5% degli adulti nel mondo (Merikangas et al., 2007) e si presenta con uguale frequenza nei due sessi. In genere, la persona manifesta questo disturbo intorno ai 30 anni.

I sintomi della mania sono per forza riconducibili al Disturbo Bipolare?
No. E’ importante sottolineare che sintomi simili a quelli della fase maniacale possono essere dovuti ad altri problemi medici e non al Disturbo Bipolare, per esempio: malfunzionamento della tiroide, effetti collaterali di alcuni farmaci (es. il cortisone), uso di sostanze stupefacenti (cannabis, cocaina, ecstasy), altri disturbi dell’umore, altre patologie (es. il deficit di attenzione e iperattività).

Problematiche del trattamento del Disturbo Bipolare
Molto spesso, per la persona che inizia a manifestare questo disturbo, non è facile riconoscere che si tratta di una malattia psichiatrica, soprattutto quanto l’esordio è caratterizzato da un episodio maniacale. Infatti, la persona tende a negare la malattia, sostenendo che i sintomi maniacali (o ipo-manicali, quando i sintomi della fase maniacale sono mento intensi) non fanno parte di un disturbo ma semplicemente è il loro modo di essere.
Questo crea moltissime difficoltà per i familiari, che sono alle prese con le spese eccessive del proprio caro e con altri comportamenti alterati senza riuscire a convincerlo che deve farsi curare.
In questi casi, il medico di famiglia può essere una figura fondamentale nello stabilire un canale di comunicazione adeguato con il paziente, magari attraverso una visita domiciliare. Il medico di famiglia può essere il giusto intermediario per l’invio allo specialista psichiatra. La fase maniacale, infatti, deve per prima cosa essere controllata farmacologicamente. Purtroppo, in taluni casi, si rende necessario un trattamento sanitario obbligatorio con il ricovero in ospedale, perché niente e nessuno riesce a persuadere il paziente a farsi aiutare.

I farmaci per la cura del Disturbo Bipolare
Nel caso di un episodio maniacale con sintomi moderati, l’obiettivo dell’intervento farmacologico è di garantire il giusto numero ore di sonno del paziente. La deprivazione di sonno volontaria può infatti aggravare il quadro clinico del paziente. In genere viene impostata una terapia con benzodiazepine (ansiolitici) e con i Sali di Litio. Il Litio è uno dei farmaci più utilizzati per il trattamento del Disturbo Bipolare, può stabilizzare l’umore e trattare gli episodi maniacali, misti o depressivi. Il paziente dovrà sottoporsi regolarmente ad esami del sangue per accertare che  il dosaggio sia adeguato.
In alternativa possono essere somministrati farmaci Anticonvulsivi. Alcuni di questi farmaci (utilizzati per la cura dell’epilessia) sono anche impiegati per trattare gli episodi maniacali o misti.
Quando la fase maniacale è di forte entità, può essere necessario ricorrere a farmaci Antipsicotici, infatti  alcuni farmaci utilizzati per trattare le psicosi si sono dimostrati utili anche negli episodi maniacali acuti.
Il grosso problema del Disturbo Bipolare è la periodicità, infatti il rischio di ricaduta è molto alto. Per questo motivo la vera terapia di questo disturbo è quella volta alla stabilizzazione e alla prevenzione di nuovi episodi. Il trattamento è studiato per impedire la ricorrenza di episodi maniacali e/o depressivi acuti: il Litio e gli Anticonvulsivi sono i farmaci di elezione per proteggere il paziente dal ripresentarsi di nuovi episodi.

I trattamenti psicologici e psicoterapici del Disturbo Bipolare

INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE
Può essere molto utile, sia per il paziente che per i familiari, un intervento psicoeducazionale. E’ fondamentale spiegare che il comportamento del paziente è causato da una malattia, dunque non va colpevolizzato e stigmatizzato. E’ basilare fornire informazioni sulle caratteristiche del disturbo, per cercare di individuare precocemente i sintomi maniacali e depressivi e per impedire che i sintomi precoci si sviluppino in episodi conclamati.
I familiari possono essere addestrati a sfruttare, nella fase maniacale, la distraibilità e l’aumento di energie del loro familiare. Ad esempio, si può coinvolgere il paziente in attività manuali (lavare l’automobile, ordinare la cantina, etc.). Si può sfruttare la distraibilità del paziente per rimandare il soddisfacimento di richieste non realizzabili: invece di fare lunghi discorsi, meglio invitarlo a fare una passeggiata, un giro in bicicletta.
E’ importante anche spiegare la funzione dei farmaci, come riconoscere gli effetti collaterali e cosa fare al riguardo, i rischi connessi all’interruzione del trattamento.

OBIETTIVI DELLA PSICOTERAPIA
A prescindere dall'approccio utilizzato, la psicoterapia dovrebbe focalizzarsi sui seguenti obiettivi.
Innanzitutto, occorre aiutare il paziente ad aumentare la consapevolezza rispetto alla malattia. Molti pazienti bipolari continuano a negare gli episodi maniacali anche quando sono in condizioni di umore normale. Possono sostenere che il loro comportamento era semplicemente il risultato di una scarsa cura di sé, e frequentemente insistono in modo inflessibile sul fatto che ciò che è accaduto non si verificherà mai più.
La gestione clinica del paziente richiede un lavoro a livello psicoterapeutico per cercare di ricucire i frammenti del Sé in un continuum narrativo nella vita del paziente, in modo da rendere per lui più importante il bisogno di seguire la terapia farmacologica prescritta (Gabbard, 2002).
Inoltre, la psicoterapia dovrebbe aiutare il paziente a ritrovare un equilibrio psicologico stabile e duraturo, a sostenere progetti di vita realistici e realizzabili invece di quelli grandiosi ispirati dalle fasi maniacale e favorire di conseguenza un maggior controllo della propria vita. E’ fondamentale aiutare il paziente nella prevenzione delle condotte impulsive e autodistruttive (abuso di droghe, alcol, guida spericolata, rapporti sessuali promiscui e non protetti).
Nelle fasi depressive, il lavoro psicoterapeutico deve essere orientato a sostenere l’autostima e prevenire le condotte suicidarie.

Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM, Petukhova M, Kessler RC.
Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey
replication. Arch Gen Psychiatry. 2007 May, 64(5):543-52.

Gabbard G. Psichiatria Psicodinamica. Raffaello Cortina Editore, 2002.