Dott.ssa Michela Pantano

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E GRAVIDANZA

Michela Pantano

Disturbi del comportamento alimentare: la difficoltà ad assumere un'identità di genere

I disturbi del comportamento alimentare (anoressia mentale, bulimia, disturbi da alimentazione incontrollata), sono patologie che portano la persona ad avere un rapporto distorto con il cibo, il peso e l'immagine corporea; colpiscono prevalentemente donne, in età adolescenziale e pre-adolescenziale.
Tali condizioni si esprimono con un controllo rigido del cibo, che può portare a una magrezza estrema oppure, al contrario, con la perdita di qualsiasi regolamentazione sull'assunzione di cibo, che ha come esito un aumento di peso, il sovrappeso e/o l'obesità.
In tutti i casi, l'eccessiva preoccupazione riguardo al corpo e alle sue dimensioni e la tendenza al perfezionismo, quasi sempre presente, sono sintomi dello sviluppo di giovani donne che combattono una lotta disperata contro la sensazione di essere incapaci di condurre la loro vita (Bruch, 1973).
Attraverso il rapporto con il cibo e con il proprio corpo, esse esprimono l'impotenza di fronte ai problemi della vita e l'incapacità di portare a termine i compiti evolutivi richiesti.
L'insoddisfazione legata al rapporto con il proprio corpo sottende infatti un senso di inettitudine più generale rispetto a se stessi e la propria identità.
E' presente in queste donne una sorta di “alessitimia”, un'incapacità di focalizzarsi sulle proprie emozioni, di riconoscerle e comunicarle agli altri. ( Taylor et. al., 2007). Ciò determina una difficoltà nella percezione di un senso di Sè definito e autentico, un deficit nella creazione di confini chiari e un conseguente disturbo nella consapevolezza e nella definizione della propria immagine corporea.
Benchè questi disturbi abbiano un eziopatogenesi multifattoriale, l'indifferenziazione, l'incertezza della propria identità e la confusione possono configurarsi come possibilità di esito di relazioni primarie complesse e problematiche.
La famiglia è, per ogni individuo, il luogo primario dove si sperimentano e si sviluppano, con esiti individuali diversi, sia i movimenti di individuazione e di differenziazione, sia i processi di acquisizione dell'identità. Sembra che in queste famiglie il fallimento di questo processo di separazione- individuazione renda difficile l'acquisizione di una più matura identità di genere (Bruch, 1983).
Il rifiuto o la bramosia malsana verso il cibo (cibo evocativo del nutrimento e quindi della relazione primaria), rimandano ad una conflittualità/opposizione con le figure di appartenenza, come tentativo di staccarsene o di differenziarsene: così, il rifiuto di assumere delle forme corporee femminili (presente sia nell'anoressia che nella bulimia), può essere espressione di un desiderio di prendere le distanze dal modello femminile materno, che non può essere assunto come base di identificazione per l'acquisizione di una chiara identità di genere, ma anche un tentativo di presa di distanza da una figura paterna idealizzata.

Un corpo confuso quindi, non pienamente differenziato neanche nella propria sessualità, un'appartenenza di genere non completata che si muove da una difficoltà nella identificazione/ separazione verso il femminile materno.
“E' come se i primi stadi dello sviluppo avessero lasciato un Io investito in modo insufficiente, come se l'adolescenza, mediante la riattivazione del complesso edipico e dell'angoscia di castrazione, sconvolgesse un equilibrio fino a quel momento precario. Il conflitto delle identificazioni sessuali rimette in causa l'identificazione primaria stessa “ ( Brusset, 1979 ).

Pur ribadendo l'origine multifattoriale di questi disturbi, prendere in considerazione la problematicità delle relazioni con le figure genitoriali e la conseguente difficoltà di queste ragazze di delinearsi come persone e come donne, ci permette di entrare nel tema della gravidanza e di comprenderne maggiormente la complessità e le difficoltà.

DCA e Gravidanza: alcuni dati epidemiologici

Effetti sulla sintomatologia alimentare

La gravidanza in una donna con un disturbo alimentare appare un evento che si pone in contrapposizione con il significato e le problematiche sottostanti questa sindrome. La magrezza o l'aspirazione ad essa sembrano inconciliabili con le rotondità del corpo di una donna in attesa di un figlio. Inoltre, la gravidanza pone la donna a confronto con aspetti quali la corporeità, l'alimentazione, la sessualità e la propria identità femminile adulta, che costituiscono il nodo cruciale dei DCA.
In realtà la gravidanza non rappresenta un evento così raro, soprattutto tra le donne bulimiche.
Se nelle anoressiche l'amenorrea ne compromette la fertilità, nella bulimia quest'ultima è solo alterata o irregolare (Crow et al., 2002): il 75% di donne con bulimia nervosa possono potenzialmente divenire madri.
Inoltre, anche nelle donne con anoressia, il recupero di un peso sufficientemente stabile può ripristinarne la capacità riproduttiva, con probabilità di una gravidanza intorno al 30% (Giardinelli et al, 2008).
I dati della letteratura relativi all’esperienza della gravidanza e della maternità nelle donne con DCA sono ancora esigui e poco recenti.
Gli studi presenti sugli effetti che la gravidanza ha sulla sintomatologia delle future madri riportano una gamma di risultati che variano da una risoluzione della sintomatologia al suo aggravamento (Newton, 2006).
Nella maggior parte delle ricerche finora condotte, si evidenzia che i sintomi tendono a ridursi o addirittura a scomparire, in particolare dopo il primo trimestre, (Madse et al., 2009; Easter et al., 2013, Blais et al., 2000). Spesso, tuttavia, dopo il parto si assiste ad una ricomparsa della sintomatologia alimentare o al suo peggioramento (Lacey, 1987; Lemberg, et al., 1989; Morgan et al., 1999; Blais et al., 2000).
La paura di acquistare peso e di accogliere le trasformazioni legate alla gravidanza e sembrano presenti soprattutto nei primi mesi di gestazione, ed è accompagnata da una reazione spesso negativa alla scoperta di essere in attesa di un figlio. Successivamente, invece, i sintomi, sia nel caso dell'anoressia che della bulimia, migliorano per tutto il resto della gravidanza.
Alcuni autori (Morgan et al., 1999) hanno suggerito che queste donne durante la gestazione potrebbero sentirsi sollevate dalla responsabilità di mantenere un peso perfetto. Tuttavia, la principale motivazione sembra essere la preoccupazione per il benessere e la salute del feto. La madre tende a scegliere di adottare abitudini alimentari più sane e limitare o eliminare il vomito, per proteggere il bambino dai danni che lei stessa potrebbe determinare a causa della sua patologia ( Blais et al., 2000).
Se dal secondo trimestre di gravidanza migliora la percezione dell'immagine corporea, nel periodo post-partum il grado di insoddisfazione corporea aumenta considerevolmente: spesso le preoccupazioni per il peso riemergono e con esse anche la sintomatologia alimentare (Godeas et al., 2002).

Rischi per la salute del nascituro:

Partendo dal presupposto che in gravidanza il regime alimentare della madre è fondamentale per un corretto apporto nutritivo del feto, diversi studi hanno tentato di stabilire se e quanto i DCA possano costituire una condizione di rischio per lo sviluppo del nascituro.
Nei casi in cui restano presenti la restrizione calorica, il vomito, l'esercizio fisico eccessivo e/o l'abuso di lassativi, sono emerse possibili complicanze, sia per il nascituro che per la madre stessa (Kouba et al., 2005; Debra et al, 2001; Blais et al., 2000).
Alcuni autori, per esempio, in studi condotti su soggetti con presente una sintomatologia anoressica o bulimica, hanno riportato un tasso di aborti significativamente più elevato, complicazioni ostetriche, un maggior rischio di ritardo di crescita uterina, di parto pre-termine, e di partorire un neonato con peso basso alla nascita ( Kouba et al., 2005; Pasternak et al., 2012).
Tra i disturbi più frequentemente rilevati nelle gestanti con DCA, vi sarebbero inoltre alterazioni cardiache ( aritmie, diminuzione del battito) dovute per lo più alla deprivazione alimentare; alterazioni elettrolitiche, causate da abuso di lassativi e di diuretici e pratiche di svuotamento; atrofia delle ghiandole mammarie e alterazioni del metabolismo osseo.
E' stata inoltre riscontrata una maggiore difficoltà nella risoluzione di episiotomie ( Bjog, 2006).

DCA e Depressione post-partum
La maggior parte degli studi condotti sulla relazione tra DCA e depressione post-partum, suggeriscono che donne con un DCA hanno un'alta probabilità di sviluppare una depressione perinatale. (Mazzeo et al., 2006).
In particolare, le donne con sintomi attivi di bulimia nervosa sono 3 volte più a rischio di sviluppare una depressione post-partum di quelle con sintomi quiescenti (Kouba et al., 2005).
In uno studio condotto su 49 donne con anoressia nervosa e bulimia, il 35% presentava una depressione post-partum (Debra et al., 2001). Un altro studio, che raccoglie i risultati di diversi lavori, riporta la presenza di depressione perinatale tra le donne con un DCA con un rapporto tra un terzo e 2 terzi dei casi, la stessa incidenza riscontrata in donne con diagnosi di depressione prima della gravidanza (Gavin, 2005).
L'alta percentuale di depressione presente in queste donne ha portato alcuni ricercatori a suggerire l'esistenza di una correlazione genetica tra DCA e e depressione perinatale (Abraham et al., 2001)

Interpretazione dei dati e considerazioni finali

La gravidanza e la maternità rappresentano l'esperienza peculiare dell'universo femminile, che comporta un cambiamento radicale nella dimensione corporea, psicologica e sociale della donna.
Tra le implicazioni psicologiche che la futura madre si trova ad affrontare, particolare importanza assumono i vissuti di fusione e separazione con il proprio bambino, che riportano inevitabilmente a un rimaneggiamento dei primi stadi del proprio sviluppo, al rapporto con la propria madre e ai processi di individuazione e separazione da lei.
Il lungo processo di differenziazione dalle figure di accudimento primarie che ha accompagnato il suo sviluppo può essere messo in crisi dallo stato simbiotico, fusionale, che la futura madre si trova a vivere con il proprio figlio nel periodo di gestazione. Ad un livello più profondo questo evoca nella donna il ritorno alla situazione fusionale originaria con la propria madre, che può essere vissuto positivamente come felice ricomposizione dell'unità perduta, ma per alcune donne può essere percepito come una minaccia al proprio senso di sè, una perdita della propria identità di soggetto non madre.
La prospettiva della nascita del proprio bambino, induce inoltre la futura madre a fantasticarlo, pensarlo, immaginarlo come separato da lei. Anche questa fase può avere per ogni donna una valenza positiva ed una negativa: da un lato la gioia della separazione, nell'attesa di vedere e conoscere finalmente il proprio bambino; dall'altra l'angoscia, del vuoto, della perdita, che la donna si prefigura rispetto al feto, che cela l'ingombrante “catena delle perdite che hanno contraddistinto l'individuazione”: dalla nascita, allo svezzamento, e via via tutte le tappe che hanno contraddistinto l'individuazione ( Vegetti Finzi, 1990).
E' importante sottolineare che proprio per questi rimaneggiamenti rispetto alla propria identità cui la donna è sottoposta, la gravidanza può costituire un'occasione in cui è possibile verificare o completare il proprio processo di separazione-individuazione. E' un momento che impone l'elaborazione, la definizione, la differenziazione dei propri confini personali e del proprio spazio interno rispetto ai propri oggetti relazionali, alla propria famiglia, al partner ed al proprio contesto sociale (Pines et al., 1982), per poter raggiungere una più complessa individuazione di se stessa, facendosi soggetto distinto e compiuto, donna e madre.

Nelle donne con un disturbo alimentare la definizione di Sè, della propria identità e ruolo di genere, come sin qui detto, sono spesso confusi, incerti, indefiniti .
Da risultati delle ricerche condotte sulla gravidanza di queste donne, appare chiaro come tutto il percorso, che va dal concepimento alla nascita, sia particolarmente difficile.
Se l'esperienza del portare un bimbo nel proprio grembo può essere vissuto per molte di loro con un senso di pienezza, che viene momentaneamente a colmare il vuoto della loro esistenza (questo avviene in particolare nelle donne con bulimia), per altre il vissuto fusionale può accentuare un sentimento di annullamento di sé, una riacerbazione del senso di incertezza, confusione e fragilità rispetto alla propria identità.
L'esperienza della nascita-separazione riporta queste donne allo stesso modo a rivivere il fallimento o il non completamento del processo di separazione dalle figure genitoriali.
Al “corpo a corpo” con il bambino che la donna sperimenta durante la gestazione segue la nascita-separazione con la presenza fisica e reale del figlio, bambino che richiede ora lui stesso riconoscimento ed accudimento.
Non è infrequente, che dopo il parto riemergano in modo massiccio sentimenti di inadeguatezza, impotenza e incapacità ad affrontare le richieste del nascituro e di saper rispondere ai suoi bisogni, sentimenti spesso alla base di una sintomatologia depressiva, più evidente in queste donne dopo la nascita del figlio.
La possibilità che queste donne possano essere seguite, soprattutto a livello psicologico, durante la gravidanza e successivamente dopo il parto, appare allora di fondamentale importanza nel determinare il decorso e l'esito dell'esperienza dell'essere madre.
Anche per loro la gravidanza può costituire un'occasione per completare il proprio processo evolutivo e di riconciliarsi con la propria femminilità, la complessità dei processi di separazione-individuazione e di definizione del proprio sè (Meroni et. al., 2009).
Di cruciale importanza risulta inoltre la possibilità di mobilizzare la rete di relazioni che sostengono queste donne.
A tale proposito, è importante sottolineare come la gravidanza segni anche lo sviluppo della coppia nel suo insieme.
E' stato evidenziato come la condivisione di questa fase del ciclo vitale con il marito od il compagno e un maggiore supporto emotivo, sociale ed economico possano rendere più accettabile e gestibile la futura condizione di genitore da parte delle donne in generale, ma in particolare in quelle con DCA. Dagli studi condotti risulta che la possibilità di instaurare una relazione soddisfacente con il proprio patner costituiva un fattore importante nell’esito positivo della gravidanza (Blais et al., 2000).

Bibiliografia

Abraham S. et al., Postnatal depression, eating, exercise, and vomiting before and during pregnancy, International Journal of Eating Disorders, 2001; 29: 482-487

Blais MA et al., Pregnancy: Outcome and impact on symptomatology in a cohort of eating disordered women, International Journal of Eating Disorders, 2000; 27-140-9

Bruch H. : Patologia del comportamento alimentare, Feltrinelli, Milano, 1973

Bruch H.: La gabbia d'oro: l'enigma dell'anoressia mentale, Feltrinelli, Milano, 1983

Brusset B.: L'anoressia mentale del bambino e dell'adolescente, Borla, Roma, 1979

Crow S.G.et al.: Long term mestrual and reproductive function in patients with bulimia nervosa,
American Journal of Psychiatry, 2002, 159: 1048-1050

Debra L. et al., : Pregnancy complication and neonatal outcomes in women with eating disorders, American Journal of Psychiatry, 2001; 158: 1461-70

Easter A. et al., Fertility and prenatal attitudes towards pregnancy in women with eating disorders: results from the avon longitudinal study of parents and children , BJOG, 2011: 118; 1491-1498

Easter A. et al., Recognising the symptoms: how common are eating disorders in pregnancy? European Eating Disorder Review 2013; 10: 1002-1010

Gavin NI. Et al., Perinatal depression: a sistematic review, Obstetric Gynecology, 2005; 106: 1071-1083

Giardinelli L. et al., Disturbi psichiatrici in gravidanza, Giornale Italiano di Psicopatologia, 2008: 14;211-219.

Lacey J.H., Bulimia nervosa: The impact of pregnancy on mother and baby, British Journal of Psychiatry, 1987; 150: 777-781

Lemberg R. et al., Impact of pregnancy on anorexia nervosa and bulimia, International Journal of eating disorders,1989; 8: 285-295

Madsen et al.: Remission of eating disorder during pregnancy: five cases and brief clinical review, Journal of Psychosomatic Obstetric Gynaecology, 2009: 30;122-126

Mazzeo SE et al. Associations among postpartum depression, eating disorders, and perfectionism in a population-based sample of adult women. International Journal of Eating Disorders, 2006;39:202–211

Pines D.,,The relevance of early psychic development to pregnancy and abortion ,International Journal of Psycho-Analysis, 1982; 63: 311-319,

Kouba S. et al.: Pregnancy and neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet gynecol., 2005; 105:255-260

Taylor G.J. Et al., I disturbi della regolazione affettiva.
L’alessitimia nelle malattie mediche e psichiatriche, 2007, Giovanni Fioriti, Roma.

Vegetti Finzi S. , Il bambino nella notte , 1990, Mondadori, Milano